克雷伯氏菌

克雷伯氏菌属（Klebsiella）为革兰氏阴性菌。为较短粗的杆菌，大小0.5～0.8×1～2um,单独、成双或短链状排列。无芽胞，无鞭毛，有较厚的荚膜，多数有菌毛。营养要求不高，有普通琼脂培养基上形成较大的灰白色粘液菌落，以接种环挑之，易拉成丝，有助鉴别。在肠道杆菌选择性培养基上能发酵乳糖，呈现有色菌落。具有O抗原与K抗原，后者用以分型。利用荚膜肿胀试验，本属K抗原可分为82型。肺炎克氏菌大多属3型和12型；臭鼻克氏菌主要属4型，少数为5型或6型；鼻硬结克氏菌一般属3型，但并非所有3型均为该菌。本属细菌55℃ 30min被杀死。在培养基上可存活数周至数月。

克雷伯氏菌过去分为3个种，肺炎克雷伯氏菌、臭鼻克雷伯氏菌、硬鼻结克雷伯氏菌。DNA杂交证明，臭鼻克雷伯氏菌和硬鼻结克雷伯氏菌不是独立的种，而是肺炎克雷伯氏菌的生化惰性菌种，在《伯杰氏鉴定细菌学手册》第9版中称这两种细菌为肺炎克雷伯氏菌的亚种。其中肺炎克雷伯氏菌对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。

克雷伯氏杆菌寄生于动物呼吸道或肠道，为条件病原菌，是引起人类肺炎的病原菌之一。对人、畜等具有高度的病原性，能使人兽发生肺炎、子宫炎、乳房炎及其他化脓性炎症，甚至发生败血症。近些年来我国从马、牛、羊、猪、貂、麝鼠和鸡等动物体内分离出该菌。该菌可致多种动物患病，使其成为人与多种动物的共患病。

生物学特性

克雷伯氏菌属是归属于肠杆菌科，粗短的杆菌，大小约为0.3-1.0μm-0.6-6.0μm。菌体常平直，有时稍膨大，单个、成对或短链状排列，无鞭毛和芽胞，无动力，具有明显的荚膜，久经传代后可失去荚膜，革兰氏染色阴性。多数菌株具有菌毛，有的属于甘露糖敏感的I型菌毛，有的则为抵抗甘露糖的Ⅱ型菌毛，也有的两者兼而有之。DNA中G C mol%为53%-58%。

培养特性

本菌属兼性厌氧，能在15-40℃中生长，37℃生长最佳。最适pH值为7.0-7.6。对营养要求一般，不需特殊的生长因子，在含糖培养基上能形成肥厚荚膜，菌落圆突，灰白色，闪光、丰盛而粘稠，常相互融合，触之粘稠而易拉成丝，斜面上能长成灰白色半流动状粘性培养物。肉汤内生长数天后可成粘稠液体。具有发酵肌醇，产酸或产酸产气，水解尿素。

分布区域

该菌属广泛分布于自然界，水、土壤及食物中常可检出，亦可栖居于人呼吸道与肠道，尤其是曾用抗生素治疗的住院患者痰液及粪便中均可检出该菌。

下属亚种

最初Cowan等人将克雷伯氏菌分为5个种：产气克雷伯氏菌、爱氏克雷伯氏菌、肺炎克雷伯氏菌、鼻硬结克雷伯氏菌和臭鼻克雷伯氏菌；Edwards和Ewing及Buchanan等定义克雷伯氏菌属有3个种：肺炎克雷伯氏菌、鼻硬结克雷伯氏菌和臭鼻克雷伯氏菌。

1984年出版的《伯杰氏鉴定细菌学手册》中将克雷伯氏菌属分成3个种3个亚种，即肺炎克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌、土生克雷伯氏菌、植生克雷伯氏菌3个种。前者又分为肺炎、臭鼻和鼻硬结3个亚种，在医学上有一定意义。后两者是新发现的，主要来源于土壤、植物和水生环境，对动物一般不致病。本属菌的代表种为肺炎克雷伯氏菌种。

肺炎克雷伯氏菌

1882年Friedlander首先从大叶性肺炎患者痰液中分离出，故也称为Friedlander杆菌，简称肺炎杆菌。该菌产生胞外毒性复合物（extracellular toxic complex，ETC），主要成分为荚膜多糖（63%）、脂多糖（30%）和少量蛋白质（7%）。有些菌株还可产生LT和ST肠毒素。荚膜也与致病力有关。

本菌存在于人体肠道、呼吸道。可引起支气管炎、肺炎，泌尿系和创伤感染，甚至败血症、脑膜炎、腹膜炎等。

肺炎亚种

肺炎克雷伯氏菌在自然界广泛分布于土、水和谷类，并见于正常人和动物的肠道中，也有人认为是人正常肠道栖息菌，但其数量很少。可能从几种患病的病人分离到。在小儿腹泻病例中检出频率较高，近年医院内的抗药性肺炎克雷伯氏菌感染十分猖獗，特别是发生在泌尿系统的病人和新生儿及护理单位。也见于呼吸道感染，荚膜1型、2型和3型可能引起肺炎，在动物中肺炎克雷伯氏菌可从患子宫炎和牛乳腺炎的母马中分离到。荚膜1型和2型对小鼠有高度侵染性，所有其他菌株对小鼠不致病或致病性弱。

臭鼻亚种

亦称臭鼻杆菌。能引起慢性萎缩性鼻炎，有恶臭。尚可引起败血症、泌尿道感染和软组织感染等。

硬鼻结亚种

亦称鼻硬结杆菌。硬鼻结克雷伯氏菌属于荚膜3型，在鼻硬结病患者和其接触者中经常检出。主要引起慢性肉芽肿病变，侵犯鼻咽部，使组织发生坏死。

产酸克雷伯氏菌

产酸克雷伯氏菌存在于人和动物的肠道，能在各种患病过程中分离到，也可从植物和水生环境中分离到；土生克雷伯氏菌主要从水和土壤环境中分离到；植生克雷伯氏菌主要从植物、水和土壤环境中分离到。

生化鉴定

克雷伯氏菌属作为人和动物肠道的共生菌群，肺炎克雷伯氏菌和产酸克雷伯氏菌常出现于人和动物的粪便中。由于大肠杆菌在粪便标本中的干扰，常规的分离技术对克雷伯氏菌的分离并不十分有效。

根据克雷伯氏菌的有关特性，人们先后发明了各种用于临床分离的选择培养基，一种是麦康凯-肌醇-羧苄青霉素（MIC）琼脂，在该培养基上克雷伯氏菌呈红色菌落，实验证明该培养基对克雷伯氏菌的选择性达97%-99%，羧苄青霉素的作用是抑制大肠杆菌和有关细菌的生长；再一种是simmon's枸橼酸盐琼脂（SCA），只有利用枸橼酸盐为惟一碳源的克雷伯氏菌才能在SCA上生长，呈较小的蓝色菌落，大肠杆菌一般不能生长；第三种是Kregxen等人发明的一种不含抗生素的选择性培养基，由simmon's枸橼酸盐琼脂和1%的肌醇组成，克雷伯氏菌在该培养基上长成较大的黄色湿润菌落，而大肠杆菌为微小的无色菌落。

通常根据生化反应即可鉴定本属菌，主要根据吲哚试验、MR试验、果胶酸盐降解、10℃生长、发酵菊糖、D-松三糖和L-山梨糖试验及龙胆酸盐利用等。另外卫矛醇、侧金盏花醇等糖类发酵也可采用。

抗原特性

克雷伯氏菌与其他肠道杆菌科细菌一样，具有O抗原和K抗原。已报告了克雷伯氏菌有12种O抗原、82种K抗原，某些克雷伯氏菌还带有菌毛抗原，表现为两种黏附特性，一种是MS黏附素，对甘露糖敏感，与密集菌毛有关，称为I型菌毛；另一种是MR黏附素，对甘露糖抵抗，与疏松菌毛有关，称为Ⅱ型菌毛。带有菌毛的细菌不能结合未经鞣酸处理的新鲜红血球。

虽然克雷伯氏菌具有O抗原和K抗原两种，但其血清学分型主要根据K抗原，因为K抗原的数量多于O抗原，且耐热性强，K抗原常常掩盖O抗原使O抗原的鉴定比较困难。

克雷伯氏菌与肺炎链球菌、大肠杆菌有密切的抗原关系，常见的是克雷伯氏菌K2与肺炎链球菌2型有交叉反应。克雷伯氏菌K7、K8、K10和K11与大肠杆菌K55、K34、K39和K37有密切的抗原关系。克雷伯氏菌K63与大肠杆菌K42间的抗原有交叉反应。

克雷伯氏菌的血清型与致病性有密切关系。所报道，克雷伯氏菌K2、K8、K9、K21和K24菌株具有在肠道内繁殖的能力，很容易随粪便污染而感染。K1-K6菌株通常与呼吸道感染有关，这些菌株很少在粪便、尿标本中分离到，臭鼻病是一种萎缩性鼻炎，伴有难闻的气味，已经证明这种疾病与K4、K5和K6血清型有关。

S型菌株的肉汤培养物对小鼠有较强致病性，只需皮下注射0.01mL即可在24h内致死小鼠，0.01mL腹腔注射豚鼠，12-72h便死亡。

流行病学

国外已从马、牛、猪、鸡、鸭、麝鼠等体内分离到该菌。

克雷伯氏菌主要寄生于动物和人的呼吸道及肠道中，是条件性致病菌，但与大肠埃希氏菌的比较，通常存在于肠道的数目极低，从粪便中检出较少见，多见于临床标本。大多数来自呼吸道，少数来自血液，是医院内感染中，尤其是重症监护病房里最常见的机会致病菌。

克雷伯氏菌在自然界中广泛存在于土、水、谷类等中，Sararbi等通过流行病学调查指出：克雷伯氏杆菌可以在鸡舍用具和环境中存活相当长时间，对禽和人的克雷伯氏杆菌感染具有重要意义。家禽及其产品如食用蛋、肉用鸡以及它们所处的环境，可能是人患克雷伯氏杆菌病的传染源。

本病一年四季均可发病，以夏、秋季为发病高峰。研究表明，患者年龄愈小，患病率愈高。·

发病机制

克雷伯氏菌的致病机制目前了解还不十分清楚，研究比较多的是肺炎克雷伯氏菌的荚膜多糖（CPS），它与细菌在寄主中移居、黏附和增殖有关。

在动物模型中已经证明CPS是肺炎克雷伯氏菌导致感染的重要毒力因子。用肺炎克雷伯氏菌细胞表面制剂和纯化的CPS免疫小鼠，可诱导产生具有保护活性的抗CPS抗体。有人用小鼠检测了克雷伯氏菌O1：K2血清型毒力与荚膜的关系，发现无毒力菌株都带有完整的荚膜。这一研究表明，除了CPS外，可能有其他某些物质在克雷伯氏的致病性中发挥着作用。肺炎克雷伯氏菌产生的其他毒力因子可能包括不耐热和耐热毒素、黏附因子和脂多糖。

Tomas等分别用肺炎克雷伯氏菌无荚膜多糖突变株和带有修饰脂多糖结构的突变株研究其荚膜和O抗原在抵抗机体血清杀菌活性中的作用时发现，肺炎克雷伯氏菌脂多糖，特别是O抗原多糖侧链对抵抗补体系统的杀菌作用有重要影响，而荚膜多糖在抵抗血清杀菌作用中似乎不起任何作用。Straus等分离了一种细胞外毒性复合物（ETC），用离子交换层析和葡聚糖4B凝胶过滤分析表明，ETC由63%荚膜多糖、30%脂多糖和7%蛋白质组成。该复合物LD50为393μg左右。分别用蛋白酶和煮沸15min处理ETC不影响其毒性，而皂化作用可破坏该物质的毒性。说明ETC的毒力与复合物的脂多糖成分有关。以上结果表明，除了荚膜多糖外，脂多糖成分在肺炎克雷伯氏菌的致病性中也发挥着一定作用。

黏附和定植黏膜表面的能力是细菌感染的一个重要步骤。Fader等检测了临床分离的有菌毛和无菌毛肺炎克雷伯氏菌对体外培养的仓鼠气管细胞的黏附能力，结果显示有菌毛细胞能优先黏附细胞，而无菌毛细菌则不能黏附。D-甘露糖能抑制黏附作用，D-葡萄糖则不能抑制。表明肺炎克雷伯氏菌的I型菌毛在接触过程中是一种黏附因子。细菌在呼吸道的黏附作用，能使其免除黏膜组织的清洗作用，这种现象与其他细菌感染机制十分相似。

临床表现

人类

克雷伯氏菌主要寄生于人和动物的呼吸道或肠道中，在正常条件下极少危害人和畜禽，只有在特殊情况下才能引起人和畜禽发病，导致动物的肺炎、子宫炎、乳腺炎及其他化脓性炎症。特别是由肺炎克雷伯氏菌引起的肺炎，一旦发生就难以控制，死亡率高达50%以上。

近些年来由于感染因素的改变，人感染的菌谱也发生了较大变化。总的趋势是革兰氏染色阳性球菌的感染在逐渐减少。而由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染在不断增加，特别是一些毒力较弱的机会致病菌增加幅度较大，其中克雷伯氏杆菌已上升到仅次于绿脓杆菌，居革兰氏染色阴性菌感染的第二位，可见其感染的严重性。克雷伯氏杆菌感染死亡率较高。人患克雷伯氏杆菌肺炎，较一般肺炎病情重，一般肺炎常用的首选药物青霉素无效。

临床表现不典型，可表现急性腹泻，也可迁延不愈、慢性腹泻。大便多呈稀水样便、黄绿粘便，未见脓血便，每日5-6次，严重者达10次以上，出现脱水及电解质紊乱，多见低钠血症。

幼儿若喂养不当，易引起腹泻，同时其机体免疫功能低下，易患呼吸道、肠道感染性疾病。若抗生素使用不当，使肠道菌群失调，继发腹泻或腹泻加重。

动物

猪感染克雷伯氏杆菌后，表现精神沉郁，结膜苍白，食欲减退，呼吸浅速，偶发咳嗽，站立不稳。

貂发病，精神委顿，拒食，呼吸困难，步样不稳，蜂窝织炎或脓肿，急性可迅速死亡。

鸡感染则发生眼炎，表现精神不振、食欲减退，呆立，羽毛松乱无光泽，低头缩颈，初流眼泪，继则眼睑肿胀、闭眼、流浆液或粘液脓性分泌物。该菌感染是鸡胚和2周龄雏鸡死亡以及脐炎的重要原因。

诊断

大便常规检查在临床上很难作出病原学诊断。因此，应提高儿科医师对小儿感染性腹泻儿病原学检查的认识，尤其对迁延性、慢性腹泻患儿应作粪便培养，注意肺炎克雷伯杆菌的鉴定，有条件者作肺炎克雷伯菌肠毒素检测及微膜肿胀试验。

按常规方法取新鲜粪便，将其接种在SS琼脂平板上放置37℃ 24h，挑取生长圆形、可疑菌落接种三糖铁斜面培养基及营养琼脂培养基，进行形态、培养特性、生化特性及药敏试验确诊。

治疗

有药敏试验结果表明，克雷伯氏菌株对阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林菌耐药率较高，而对氨苄西林 舒巴坦敏感率高。对第一代头孢菌素（头孢唑啉）、第二代头孢菌素（头孢呋肟钠）耐药率高，第三代头孢菌素（复达欣、头孢曲松、头孢氨噻肟、头孢哌酮）则较第一代、二代头孢菌素敏感率高，可酌情选用。对氨基甙类抗生素（阿米卡星、妥布霉素）敏感率高，但此类抗生素属耳毒性药物，6岁以下儿童、孕妇及50岁以上老人禁用，故不主张使用。

氧氟沙星属喹诺酮类药物，抗菌谱广，对细菌突变耐药发生率低，无质粒介导的耐药性发生，且口服吸收快，半衰期长，使用方便，在体内分布广，组织体液内药物浓度高，克雷伯氏菌株对其敏感率较高，可有效地达到杀菌或抑菌水平。但氧氟沙星可抑制幼儿软骨的生长，发生关节僵硬和肌痛等，12岁以下小儿慎用。成人使用也应掌握用药原则，一般剂量为10-20mg（kg·d），疗程一般为1-2周。

在抗生素应用之前，本病的病死率高达51%-97%，经抗生素治疗后其病死率仍达20%-50%。若并发广泛性肺坏疽，则病死率达100%。克雷伯菌败血症的病死率在30%-50%，并发休克或多器官功能衰竭的死亡率更高。年龄越大，预后较差。预后还与原有基础病（如糖尿病）及其病情轻重有关。

防制措施

革兰氏阴性需氧杆菌引起的医院感染病例近年有所增加。在这群细菌中克雷伯氏菌是导致发病率和死亡率的重要病原菌之一。克雷伯氏菌主要导致医院内新生儿呼吸道和泌尿系统的感染，另外还可引起菌血病和烧伤患者的感染。特别是由肺炎克雷伯氏菌引起的肺炎，一旦发生就难以控制，死亡率高达50%以上。肺炎克雷伯氏菌引起的肺炎不同于许多其他细菌性肺炎，在这种疾病中常导致肺组织的损坏，后果十分危险。因此了解其致病机理及实验室正确诊断时对于疾病的预防和治疗十分重要。

加强管理，定期消毒，对家禽、家畜用土霉素拌料，可预防该病的发生。