肝硬化介绍肝硬化的病因肝硬化的诊断治疗→MAIGOO百科

肝硬化是一种慢性、进行性的疾病，主要发生在肝细胞广泛坏死的基础之上，由肝脏纤维组织弥漫性增生，形成多种问题如结节、假小叶，以至于肝脏的正常结构和血供受到破坏。此疾病的高发群体为20~50岁的男性，其主要病因包括乙型肝炎病毒感染、长期酒精中毒、非酒精性脂肪性肝病等，肝硬化除了根据造成的原因不同可被分为多种类型，如病毒性肝硬化、酒精性肝硬化等，也可以分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。中国肝硬化的年发病率为17/10万。

肝硬化的症状表现多种多样，早期可能无症状，或有乏力、食欲减退、腹泻等非特异性的表现。随着病变进展，患者可能出现黄疸、消瘦、乏力、腹水、昏迷等症状。引起病毒性肝硬化的主要是乙型、丙型和丁型肝炎病毒，具有一定的传染性，传播途径包括血液传播、体液传播和母婴传播等。

确切的诊断需要综合评估病史（尤其是肝炎史、饮酒史、药物史、输血史等）、症状体征和肝功能相关检查等信息。一旦确诊，肝硬化的治疗手段包括药物疗法、手术治疗等。预防肝硬化的途径主要是及早查出和治疗可能导致肝硬化的疾病，如肝炎、肝脏脂肪变等。

病因

各种原因导致的慢性肝病均可以发展至肝硬化，其中在中国以乙型肝炎病毒感染为主。

肝硬化病因大致可分为病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、长期胆汁淤积、药物或毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病、免疫紊乱、寄生虫感染等。

发病原因

病毒性肝炎

乙型、丙型、丁型及少数戊型肝炎均可以进展为肝硬化，但在中国以乙型肝炎为主，大约占一半以上。

由肝炎进展为肝硬化的主要原因有三种：持续存在的肝炎病毒、中重度肝脏坏死、纤维化。若有不同类型肝炎的重叠感染可加速肝硬化的进展。

酒精性肝病

慢性酒精中毒为欧美国家肝硬化最常见的原因，大约占比50%~90%，但在中国相对少见，仅有10%左右。

非酒精性脂肪性肝病

是仅次于病毒性肝炎和慢性酒精性肝病的最常见的病因，且有增加趋势。

长期胆汁淤积

分原发性和继发的胆汁性肝硬化，后者多由各种原因引起的胆道梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素的毒性作用可加速肝细胞变性，从而进展为肝硬化。

药物或毒物

长期服用某些药物（如抗叶酸类抗肿瘤药、异烟肼等）、反复接触某些化学毒物（如砷、四氯化碳等）均可引起相关肝炎，最后进展为肝硬化。

肝脏血液循环障碍

各种病因引起的肝内长期淤血及缺氧，使其相应区域肝细胞坏死、纤维化，进而进展为肝硬化。

遗传和代谢性疾病

由于遗传和代谢等相关因素引起的肝硬化。

中国以肝豆状核变性（Wilson病）最为多见，该病以铜代谢障碍为主。在西方国家，以血色病（铁代谢障碍引起）和α1-抗胰蛋白酶缺乏症（α1-AT缺乏症）为主。

此外，酪氨酸代谢紊乱所致的酪氨酸血症也可引起肝硬化。

免疫紊乱

自身免疫性肝炎及原发性硬化性胆管炎均可能发展成肝硬化。

寄生虫感染

血吸虫的卵阻塞特定区域的静脉，可能使嗜酸性粒细胞浸润和相关纤维组织增生，发展为血吸虫性肝硬化。

病因不明确

有一类肝硬化患者，其病史不详、无法明确病因，临床上常称为隐源性肝硬化，占比5%~10%左右。

诱发因素

肝硬化由多种慢性肝病进展而来，因此，任何对肝脏正常功能有影响的不良因素，均可视作肝硬化的诱发因素，如嗜酒、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血症、化学药物、保健品、过度劳累等。

症状

肝硬化的表现多种多样，不同阶段有相应的症状特征，目前临床上将肝硬化分为5个时期，包含代偿期和失代偿期两大类，分别有不同的表现。

一般来说，肝硬化早期表现隐匿，不易察觉，晚期则常出现各种严重症状和相关的并发症表现，如循环障碍、脾脏肿大、腹水、黄疸及内分泌功能紊乱等。

早期症状

约10%~20%的早期（代偿期）肝硬化患者无症状，或有乏力、食欲减退、腹泻等消化系统症状。除上述症状外，患者多表现为原发肝病的相应症状，如有乙型肝炎病毒感染的患者，可能会有肝掌、蜘蛛痣等表现。

典型症状

代偿期

包括临床1期和2期，1期患者无静脉曲张及腹水，2期无腹水、出血，但内镜可查及食管静脉曲张。

10%~20%代偿期患者可以无任何症状，或有食欲减退、消瘦、无力、腹泻等非特异性的表现。

失代偿期

主要为临床分期中的3期、4期和5期，各期的特异性表现为：

3期有腹水但无出血，可伴或不伴食管静脉曲张；

4期以食管静脉曲张为主，可伴或不伴腹水；

5期主要为脓毒血症及肝肾综合征。

除以上特点之外，这三期均可能出现的表现如下：

可有食欲减退，腹胀、腹痛、腹泻，乏力，体重减退等。

出血倾向：牙龈、鼻腔出血，女性月经过多，皮肤黏膜出血点及紫斑。

内分泌系统失调：男性性功能减退、乳房发育，女性不孕及闭经。

慢性病容：表现为面色黝黑、口角发炎、面部的毛细血管扩张等。

皮肤表现：可出现蜘蛛痣、肝掌。

雌激素灭活障碍：表现为男性乳房发育。

胸、腹壁静脉曲张：严重者曲张静脉可在肚脐周围形成水母头形状，甚至可在曲张的静脉上听到血管杂音。

黄疸：若出现黄疸，则预示病情进一步进展到中期，可表现为皮肤、黏膜和巩膜发黄。

发热：大约1/3的患者中可有不规则发热，主要与感染及病情活动相关。

移动性浊音阳性：若出现腹水，可表现为腹部移动性浊音阳性。

肝性胸腔积液：多见于右侧（85%），偶有双侧（2%）及左侧（13%）。

肝性脑病：随着病变进展至晚期，可出现肝性脑病，有肝臭和扑翼样震颤。

肝大脾大：一般肝硬化患者，早期肝脏增大，晚期坚硬缩小、触诊肋下不易触及。如并发肝癌，肝脏可坚硬如石，体积增大。35%~50%肝硬化患者有脾脏肿大，多为中度，偶有重度。

伴随症状

患者如发生急性出血，可表现为呕血、黑便等，严重者甚至可休克。

如并发肝肾综合征，可出现顽固性腹水基础上的少尿、无尿等。

如并发肝性脑病，患者可出现认知障碍、轻度性格改变等，严重时可出现谵妄甚至昏迷。

就医

肝硬化进展缓慢，一般因发现其相关并发症症状而来就诊，如黄疸、消瘦、乏力、腹水、昏迷等。

诊断流程

肝硬化主要依靠病史（尤其是肝炎史、饮酒史、药物史、输血史等）、症状体征及肝功能相关检查、影像学检查进行诊断。

肝硬化完整的诊断应包括病因、病理、储备功能和并发症四个部分。其中，病理诊断主要用于明确肝硬化的存在以及程度；病因诊断由于主针对性的治疗；储备功能有助于对患者病情及预后的评估；并发症诊断用于指导并发症的治疗。

病因诊断

医生会询问患者肝病史、饮酒史、药物史、输血史、冶游史、家族史，并结合肝功能、病毒性肝炎标志物、血清铜蓝蛋白、尿铜、血铜等实验室检查，综合评估后判断患者的病因是病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性肝病、药物性肝病或遗传代谢性疾病等。

肝储备功能诊断

主要通过对肝性脑病、腹水、血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等项目的评分，得出肝硬化患者肝脏储备功能的水平，预测患者预后。一般常用Child-Pugh分级进行评估，标准如下：

临床和生化指标 1分 2分 3分

肝性脑病（级）无 1~2 3~4

腹水无轻度中重度

总胆红素（μmol/L）＜34 34~51 ＞51

白蛋白（g/L）＞35 28~35 ＜28

凝血酶原时间（INR）＜1.3 1.3~1.5 ＞1.5

凝血酶原时间较正常延长（s） 1~3 4~6 ＞6

总分：A级≤6分，B级7~9，C级≥10分。

并发症诊断

胃底食管静脉曲张出血：可通过消化内镜、腹部增强CT等检查确诊。

胆石症：可通过腹部超声及磁共振胰胆管成像等检查确诊。

自发性细菌性腹膜炎：根据腹水增长迅速、腹痛、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张都表现可初步诊断，进行腹腔穿刺，抽出浑浊腹腔积液，化验提示为渗出液，且培养出致病菌可明确诊断。

肝性脑病：患者在严重肝病和广泛门体侧支循环形成的基础上，如出现神志异常、意识障碍等相关表现，化验肝功能明显异常，血氨升高，并经头颅CT/MRI排除脑部病变引起时，可确诊。

门静脉血栓或海绵样变：通过腹部增强CT等影像学检查即可确诊。

肝肾综合征：确诊须符合如下几点，肝硬化合并腹水；血肌酐浓度2周内升至基线值2倍，或＞226μmol/L；停用利尿剂2天以上，并输白蛋白扩容后，血清肌酐没有改善；排除其他肾脏疾患引起的血肌酐升高。

肝肺综合征：肝硬化患者如合并杵状指、发绀、严重的低氧血症（PaO2＜70mmHg），影像学检查提示肺内毛细血管扩张，可明确诊断。

就诊科室

首选肝病内科或消化内科就诊，待病因、分级及分期确定后，如需要肝移植或介入治疗，再转入相应的科室进一步治疗，包括肝胆外科、感染科等。

鉴别诊断

由于肝硬化症状表现复杂，需要对一些也可表现为类似症状的疾病相鉴别，以明确病因是否为肝硬化。

肝、脾大

需与血液病、代谢疾病导致的肝、脾大相鉴别，经医生判断在必要时通过肝脏活检鉴别。

腹水

需要鉴别腹水的性质，以明确出现腹水的具体病因是否为肝硬化，通常通过穿刺腹水检查或腹腔镜检查进行鉴别。

肝硬化性质的腹水

为漏出液，SAAG大于11g/L，总蛋白小于2511g/L；若伴自发性腹膜炎时，可有中性粒细胞增多。

心源性腹水

SAAG大于11g/L，但总蛋白大于25g/L。

结核性和肿瘤性腹水

SAAG小于11g/L，肿瘤性的还可以找到肿瘤细胞。

治疗

肝硬化的治疗需要医生根据具体的病因及疾病分期等确定治疗方案。

总体治疗原则为综合性治疗，即首先应该针对病因治疗，疾病的晚期主要针对并发症的治疗。

急性期治疗

肝硬化本身呈慢性病程，但出现严重并发症时可突发各种急性症状或生命体征危急情况，此时需尽快送医治疗。

一般治疗

休息

一般主张卧床休息，尤其是对于肝硬化腹水的患者。肝硬化代偿期患者可以参加轻工作；失代偿期，尤其是出现并发症的患者，应卧床休息。

饮食

目前临床上证实营养疗法对肝硬化患者有降低病残率和死亡率的作用。

整体上应给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒，多食蔬菜水果，盐水摄入根据具体病情变化进行调整。

需特别注意的是，食管静脉曲张患者禁止食用坚硬粗糙食物。

药物治疗

抗病毒药物

可逆转肝纤维化和早期肝硬化。

治疗代偿期乙肝肝硬化首选恩替卡韦、替诺福韦等药物，具有抗病毒强、耐药性低的特点。此期肝功能相对好的患者也可选择干扰素治疗。

代偿期或失代偿期丙肝患者一般首选抗病毒药治疗，如索磷布韦达卡他韦等药物，且必须在有经验的医师指导下服用。

其他

肝硬化的药物治疗还包括一些对症治疗及对并发症的治疗，例如有腹水患者联合使用利尿剂，如螺内酯联合呋塞米，必要时可酌情配合输注清蛋白；有细菌感染时需加用肝毒性小的抗生素等。

手术治疗

对于肝硬化这种病情复杂、多变的消化系统疾病，手术治疗需要依赖相应的临床评估阶段而制定不同的手术方案。整体上来说包括肝硬化本身的治疗和其相关并发症的治疗。

肝硬化本身的治疗

肝脏移植，一般为各种原因引起的肝硬化终末期患者。肝移植手术是目前最有效的手术方法，移植手术后，一般而言，患者的肝硬化症状及其相关并发症都会缓解和恢复。

另外，脾切除术后，可以暂时改善肝硬化患者的一些异常指标及症状。

肝硬化相关并发症的治疗

腹水

经颈静脉门体分流术（TIPS）一般用于顽固性腹水患者，有效率50%~80%。术后门脉压力下降，可改善肾脏对利尿剂的反映，可以有效预防腹水复发。

但该术式可诱发肝性脑病，特别是在糖尿病患者人群中，诱发肝性脑病的概率更高。

胃食管静脉破裂出血

内镜下注射硬化剂止血，以及根据相关镜下表现进行套扎。其中内镜下注射硬化剂治疗后，有并发急性肠系膜静脉血栓形成的风险。静脉出血者，宜注射组织粘合剂。

特殊难以治疗的患者可考虑行断流手术及介入手术，如腹腔镜选择性食管胃断流脾切除术，这是治疗肝硬化门静脉高压症的一种安全有效的方法。

中医治疗

可选用一些具有保肝、降酶、利胆、除湿等功效的中草药，但对抗病毒无效。

建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

抗纤维化药物

某些中药如丹参、桃仁提取物等，以及扶正化瘀胶囊等，有一定的抗纤维化作用。

前沿治疗

干细胞移植是目前研究较多的一种治疗肝硬化的方法，可以消除腹水、使肝酶恢复正常、使白蛋白及凝血因子合成恢复正常。

但长期疗效还需要进一步观察、研究。

预后

终末期肝硬化很难自愈，其预后结果主要与临床分期、Child-Pugh分级、肝脏手术及其他的并发症有关。

一般来说，肝硬化临床1期死亡率最低，约1%；临床5期死亡率最高，在60%以上。呕血、黄疸、感染、腹水等并发症对其预后极其不利。

肝脏移植可以明显改变肝硬化患者的预后，移植后患者一年生存率90%、5年生存率80%。

治愈性

肝硬化是肝脏在各种病因长期作用下反复损伤、修复，进展至的终末阶段，肝脏出现较为严重的纤维化，肝脏本身的结构也遭到破坏，这个过程即便经过规范的治疗，也无法逆转，更无法治愈，而且还会逐渐恶化。

危害性

肝硬化是肝病的终末阶段，由于肝功能严重降低，带来一系列的症状严重影响患者生活质量。

由于肝硬化患者劳动力不同程度降低，甚至需要休息甚至卧床，会给家庭带来沉重的负担。

肝硬化有进展为肝癌的风险。

肝硬化带来的肝功能衰竭和各种并发症可致死。

并发症

食管胃底静脉破裂出血

多表现为呕血、黑便，见于上消化道大出血，是肝硬化患者常见的并发症。

自发性腹膜炎

短期内腹水迅速增加，并且有腹痛、腹胀、发热等症状，若穿刺腹水检查可见中性粒细胞数＞0.25。对于自发性细菌性腹膜炎，建议在社区或医院进行局部微生物检查的基础上进行抗感染治疗。

肝肾综合症

一般表现为顽固性腹水伴少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠。

国际上诊断的标准为没有休克、持续性感染、失水和使用肾毒性药物的情况下，血清肌酐异常，停用利尿剂和扩容后，以上的两项指标并无好转。

其治疗建议使用加压素和白蛋白。

原发性肝癌

患者多有肝脏肿大、肝区疼痛、不明原因的发热及血性腹水，甚至出现血清甲胎蛋白持续升高而转氨酶正常。一般CT或磁共振成像（MRI）可以确诊。

肝性脑病

肝功能衰竭或其相关并发症引起的神经系统的综合征，多表现为人格改变、行为异常、扑翼样震颤，直至出现意识昏迷、障碍。针对相关病因治疗后，肝性脑病可以逆转。

肝肺综合征

一般见于肝硬化终末期患者，多出现杵状指、嘴唇紫绀、蜘蛛痣，某些状况下（如站立体位呼吸室内空气）动脉血氧分压小于70mmHg。

肝硬化性心肌病

除外其他已知心脏疾病，有隐匿性收缩功能不全，具体判断指标如运动、血容量变化及其他外界因素刺激时，心脏泵血量相对不足，休息时心脏射血减少；心脏舒张功能不全，心脏舒张时间延长，甚至有左心房扩大表现。

电解质紊乱

常表现为低钠、低钾、低氯与代谢性碱中毒。其中，低钠血症是最常见的电解质异常。

预防

预防该病首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健，避免各种慢性化学中毒也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。

肝硬化

病因