脑出血介绍脑出血的病因脑出血的诊断治疗→MAIGOO百科

脑出血，也常被称为自发性脑出血，是大脑血管破裂造成血液流出的疾病，占急性脑血管病的20%至30%。基本病因主要为高血压和动脉硬化，生活方式风险因素如超重、酗酒、吸烟、使用可卡因等也可增加脑出血的风险。此疾病按出血部位可分为基底节区出血、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血等，是病死率最高的脑血管疾病。

脑出血常常突然发病，症状在数分钟或数小时内迅速进展。早期病状可能表现为头痛、头晕、肢体无力等，出血量大和出血部位特定的情况下可能出现昏迷，言语含混、面部麻木、视觉障碍、行走困难等典型症状也会随之出现。脑出血并不具有传染性。

治疗脑出血的方式主要分为内科治疗和外科治疗，病情危重或有继发原因并具有手术适应证的患者则须进行外科手术。此外，针对脑出血导致的高颅内压、高血压等问题还须进行相应药物治疗。

脑出血的预后取决于出血位置、速度及处理得当与否。部分患者可经治疗后恢复正常生活，部分患者会出现瘫痪、言语问题等长期影响，严重时可能会导致致命后果。预防脑出血需要做好生活方式的改变，如控制体重、少饮酒、不吸烟、合理饮食、适量运动等，同时还需要定期做好体检，及时控制血压和血糖。

病因

大脑中的血管破裂后，血液在破口处流出就会发生脑出血，与多种心脑血管疾病因素有关。

发病原因

大多出现脑出血的患者都伴有高血压，最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、烟雾病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。

诱发因素

许多因素都会增加脑出血的风险，潜在的风险因素包括：

生活方式风险因素

超重或肥胖

酗酒或狂饮

吸烟或接触二手烟

食用可卡因和甲基苯丙胺等管制类药物

医学风险因素

血压高于130/80 mmHg；

高胆固醇；

糖尿病；

阻塞性睡眠呼吸暂停；

心脑血管疾病，诸如心力衰竭、心脏感染、心律失常、卒中（中风）、短暂性脑缺血发作等。

症状

患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后，症状在数分钟至数小时内达到高峰。症状的轻重主要取决于出血量和出血部位。

前兆

多数患者没有前兆，少数患者可有头痛、头晕、肢体无力等症状。

早期症状

多数患者没有明显的早期症状，少数有头晕、头痛及肢体无力等。

通常在发病后数分钟至数小时内即可表现出典型症状，症状的轻重取决于出血量和出血部位。

典型症状

说话和理解困难

可能会说话含糊不清或难以听懂别人的话。

面部或四肢麻木

脸、胳膊或腿可能突然麻木、无力或瘫痪，常发生于身体的一侧。

单眼或双眼视力障碍

突然单眼或双眼的视觉模糊或变黑，或者出现视物双影。

头痛

突然剧烈的头痛，可能伴有呕吐、头晕或意识改变。

行走困难

可能会绊倒或突然头晕，失去平衡或协调能力。

出血部位、出血量均影响着症状和表现，现按照出血部位分别进行详细梳理。

深部出血

是脑出血最常见的出血部位，包含基底节出血和丘脑出血。其中基底节出血包括壳核出血和尾状核头出血，壳核出血发生率约占50%~60%，症状与血肿的部位和血肿量相关。出血量少，可能仅表现为单纯的运动和感觉障碍，出血量大时患者很快昏迷，数小时内迅速恶化。尾状核头出血则较为少见，主要症状为头痛、呕吐，也可能没有明显的肢体瘫痪。另外，丘脑出血发生率约占24%，主要症状为偏瘫、失语、精神障碍等。

脑叶出血

患者出现头痛、呕吐，癫痫发作比其他部位出血常见。肢体瘫痪较轻，一般不会昏迷。以下是具体脑叶部位出血的特点：

脑叶出血的具体部位特点

额叶出血前额痛、呕吐，癫痫发作是比较常见的特征。其他症状包括对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍、尿便障碍等。

顶叶出血偏瘫的症状较轻，但偏瘫感觉障碍显著。

颞叶出血对侧中枢性舌、面瘫及上肢为主的瘫痪比较多见。可伴有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。

枕叶出血对侧同向性偏盲，出现黄斑回避现象，对侧象限盲；可有一过性黑朦和视物变形，一般不会有肢体瘫痪。

脑干出血

约有10%的脑出血患者属于脑干出血的类型，其中脑桥出血最常见。以下是几种不同部位的特点：

具体部位特点

脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。

中脑出血轻症状者表现为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼睛震颤、同侧肢体共济失调等。严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪以及去大脑强直，短时间内有生命危险。

延髓出血患者可能突然猝倒，发生意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则和心律失常，有生命危险。轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。

小脑出血

发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及头后部疼痛等。根据出血量不同可有不同表现：

出血量特点

较少主要表现为小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失调、站立和行走不稳、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言，一般不会出现偏瘫。

持续增加后除了会发生出血量较少所对应的症状外，还会出现展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及出现肢体瘫痪和或锥体束征等。

大量当蚓部出血后，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作、最后致枕骨大孔疝而死亡。

脑室出血

出血量不同，症状也存在一些差异，具体如下：

出血量特点

少头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，但通常不伴有局限性神经体征。

多患者很快昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高。可能还伴有其他症状，如上消化道出血、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高及尿崩症，病情凶险。

伴随症状

说话和理解困难

可能会说话含糊不清或难以听懂别人的话。

面部或四肢麻木

脸、胳膊或腿可能突然麻木、无力或瘫痪，常发生于身体的一侧。

单眼或双眼视力障碍

突然单眼或双眼的视觉模糊或变黑，或者出现视物双影。

头痛

突然剧烈的头痛，可能伴有呕吐、头晕或意识改变。

行走困难

可能会绊倒或突然头晕，失去平衡或协调能力。

就医

如果出现脑出血的任何迹象或症状，即使它们似乎波动或消失，也应立即就医。如果在无症状的情况下体检偶然发现，需到治疗经验丰富的正规医院咨询进一步的治疗方案。

就诊时，除年龄等病史的采集，还需要进行一般体格检查、神经系统体格检查。

就医指征

若突然出现以下任一种症状时，应尽快就医：

单侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，突然出现行走困难；

单侧面部麻木或口角歪斜；

说话不清或理解语言有困难；

单眼或双眼视力丧失或模糊，双眼向一侧凝视；

眩晕伴呕吐，既往少见的严重头痛、呕吐；

意识障碍或抽搐。

诊断流程

医生首先会建议患者接受头颅CT和MRI检查，确认患者发生了脑出血。确诊后，医生会进一步评估脑出血的严重程度，这个过程通常需要结合患者的病史、症状体征和实验室检查结果。

就诊科室

神经外科、神经内科。紧急情况下还可以到急诊科接受治疗。

鉴别诊断

脑梗死

老年人多见，多有动脉粥样硬化的危险因素，可有短暂性脑缺血发作的病史，头痛、恶心、呕吐少见，颅脑CT、MRI有助于鉴别。

蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，颅脑CT、MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿：这类出血以颅内压增高的症状为主，但多有头部外伤史。

与其他昏迷患者鉴别

对于发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病（如中毒）和某些系统性疾病（低血糖、尿毒症）鉴别。应仔细询问病史和认真查体，并进行相关的实验室检查。颅脑CT检查可除外脑出血。

治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

脑出血的基本治疗原则包括：

脱水降颅压，减轻脑水肿；

调整血压；

防止继续出血；

保护血肿周围脑组织；

促进神经功能恢复；

防治并发症。

急性期治疗

急性期治疗重点是控制出血和降低脑内压力。

如果服用华法林或抗血小板药物，如氯吡格雷，患者可能被给予药物或输血，以抵消血液稀释剂的影响，或服用药物来降低大脑的压力，降低血压，防止血管痉挛或防止癫痫发作。

一旦大脑停止出血，治疗通常需要在身体吸收血液的同时，进行支持性的医疗护理。如果出血面积很大，医生可能会进行手术来清除血肿，减轻大脑的压力。

一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

呼吸与吸氧

必要时吸氧，应维持氧饱和度>94％。

气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

无低氧血症的患者不需常规吸氧。

心脏监测与心脏病变处理

脑出血后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变。同时避免或慎用增加心脏负担的药物。

体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发热，入院72小时内应尽量维持体温正常（腋窝36.1℃～37℃），但是尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。需要注意，出血三天后可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。

血压管理

应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。

160/90mmHg可作为参考的降压目标值：当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。

早期积极降压是安全的，但其改善患者预后的有效性并未确定。

在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5－15分钟进行1次血压监测。

血糖管理

血糖值可控制在7.7－10.0mmol/L的范围内。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%－20%葡萄糖口服或注射治疗。

药物治疗

止血药物

这类药物有重组VIIa因子、氨基己酸、止血环酸。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。

其他药物

这类药物有神经保护剂、中药制剂，但是其疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

手术治疗

主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。同时应针对病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

脑实质出血主要包括开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术三大类。脑室出血主要包括脑室引流和血块溶解术。

开颅血肿清除术

手术的作用是清除血肿，并尽量减少二次伤害。研究表明，小脑出血患者手术减压可降低死亡率，改善功能预后。建议神经功能恶化或脑干压迫和（或）脑室梗阻性脑积水的小脑出血患者尽快进行血肿清除手术。

微创手术

具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势，近年来出现了精准立体定向穿刺设备的应用、溶栓药物促进血肿液化引流、手术通道建立后局部药物应用、局部监测等。

去骨瓣减压术

当其他选择既不可用也不可行时，神经外科医生可能会采取半颅骨切除术作为最后手段。

脑室引流、血块溶解术

脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效。有时使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。

此外，对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

预后

脑出血预后与出血部位、出血量及是否有并发症相关。

病情不严重的患者，预后良好；对于严重的患者，将会危及生命。

治愈性

脑出血多由高血压合并脑动脉硬化、脑动脉畸形等原因引起，由于病因无法去除，因此无法真正治愈。

危害性

脑出血致死率很高，急性期为30%~40%，是脑血管病重病死率最高的。

病情稳定后，可能会遗留不同程度的残疾，包括感觉、语言、运动功能的障碍等。

并发症

瘫痪或肌肉运动丧失

身体的一侧瘫痪，或失去对某些肌肉的控制，如脸或手臂一侧的肌肉。

说话或吞咽困难

脑出血可能会影响口腔和喉咙肌肉的控制，难以清晰地说话、吞咽或进食。

语言及理解困难

脑出血也可能会导致患者在语言方面有困难，包括说话、理解、阅读或写作。

记忆力丧失或思维困难

许多患者都有一些失忆的经历，也可能在思考、判断、推理和理解概念方面有困难。

情绪问题

可能更难控制自己的情绪，或者可能会患上抑郁症。

疼痛

疼痛、麻木或其他奇怪的感觉可能发生在受脑出血影响的身体部位；也可能对温度变化敏感，特别是极寒。这些并发症被称为中枢性卒中疼痛或中枢性疼痛综合征。

这种情况通常在发病后几周出现，随着时间的推移可能会有所改善。但由于疼痛是由大脑问题引起的，而不是身体损伤，所以很少有治疗方法。

行为和自理能力发生变化

患者可能会变得更孤僻、更不喜欢社交或更冲动。生活方面，患者可能需要有人帮助整理衣服和日常杂务。

脑出血

病因