子宫内膜异位症

子宫内膜异位症，也被称为内异症，是指子宫内膜（内含腺体和间质）生长在子宫腔以外部分的常见妇科疾病。此病的发生原因尚未完全明确，被认为可能与机体的免疫功能、遗传因素和环境因素等有关。根据发病部位所不同，此病可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型和其他部位的内异症等，其中最常见的是卵巢型。内异症多见于生育年龄的女性，特别是25至45岁的女性中发病率最高。

子宫内膜异位症的主要临床症状为逐渐加重的继发性痛经，同时可能出现性交疼痛、月经异常、不孕等症状。症状与月经周期密切相关，且不同病变位置会导致不同症状的出现，如肠道内异症可导致腹痛和排便问题，呼吸道内异症可能导致咯血和气胸。

子宫内膜异位症的治疗主要包括期待治疗、药物治疗和手术治疗，由医生根据患者的年龄、症状、体征、病变范围以及对生育的要求进行选择。并且，该疾病的治疗目标为减小和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，减少和预防复发。

医学研究发现，子宫内膜异位症具有一定的家族聚集性。如果母亲患有子宫内膜异位症，那么女儿患病的风险会增加。

病因

正常情况下，子宫内膜是覆盖在宫腔的组织，在雌、孕激素的调控下发生周期性的改变，定期脱落，形成月经排出体外。但是如果子宫内膜长到子宫体以外，如卵巢、宫骶韧带、子宫表面等，则可形成子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的发病机制至今仍未完全阐明，没有单一的理论可以解释内异症的发生，目前被普遍认可的是子宫内膜种植学说。此外，子宫内膜异位症的发生还可能与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素等有关。

发病原因

种植学说

经血逆流

月经期脱落的子宫内膜随着经血逆流，可沿着输卵管进入盆腔，种植在卵巢和盆腔腹膜，并继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。尽管经血逆流内膜种植学说已被公认，但经血逆流理论无法解释盆腔外的内异症。

医源性种植

剖宫产术后继发腹壁切口内异症或阴道分娩后会阴切口处出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。

淋巴及静脉播散

有学者认为子宫内膜可通过淋巴及静脉向远处播散。远离盆腔部位的器官（如肺、手或大腿的皮肤和肌肉）发生的内异症可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。

体腔上皮化生学说

卵巢的表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。这些来源于体腔上皮的组织，在受到激素、经血或慢性炎症的反复刺激后，被激活而转化成子宫内膜样组织，从而形成内异症。

诱导学说

此学说认为种植的内膜可以释放化学物质，诱导未分化的腹膜组织形成子宫内膜异位组织。

遗传因素

子宫内膜异位症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。如果母亲患有子宫内膜异位症，那么女儿患病的风险会增加，有研究发现双胞胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生的可能性也会增加。

免疫因素

随经血逆流的子宫内膜，像一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞来消除。假如体内免疫系统异常，无法将位于宫腔外的子宫内膜组织消除或者将异位的子宫内膜当成自身组织而不进行清除，可能会发展成为子宫内膜异位症。

炎症因素

有证据表明内异症与亚临床腹膜炎症有关，主要表现为一些与炎症相关的因子含量异常。

诱发因素

以下因素会增加子宫内膜异位症的患病风险：

体内雌激素水平较高，从来没有生育过的女性，生殖道发育异常，阻止月经正常流出；

患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮。

症状

子宫内膜异位症的症状与月经周期密切相关，患者多表现为逐渐加重的继发性痛经（不是月经初潮时就有的痛经），约25%的患者没有任何症状。

痛经

痛经是子宫内膜异位症的主要症状，表现为继发性痛经，且随着病情的进展而逐渐加重。

典型的痛经多于月经开始前1～2天出现，月经第1天最严重，以后逐渐减轻，可持续整个经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，有时可放射至会阴、肛门或大腿。

月经异常

部分患者可有经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或月经前点滴出血等症状。

不孕

内异症患者不孕率高达40%，其机制不明，可能与盆腔免疫微环境改变等因素相关。

性交痛

一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显。

急腹痛

卵巢子宫内膜异位囊肿可随着经期囊内压力增大而出现破裂。多次出现的小的破裂，可造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大的囊肿出现破裂，囊内液体流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀感。

囊肿破裂多发生在经期前后或经期，部分可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。

其他特殊部位症状

盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。

肠道内异症

患者可于经期出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状。

膀胱内异症

可在经期出现排尿疼痛和排尿频繁。

输尿管内异症

异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿。

呼吸道内异症

可出现经期咯血及气胸。

手术瘢痕内异症

患者常在剖宫产或会阴侧切术后（多在数月至数年），出现瘢痕处周期性疼痛和包块，并随着时间的延长而加重。

就医

子宫内膜异位症对患者身体危害较大，因此一旦出现以下情况，需要尽早到医院就诊：

痛经，且逐渐加重；

月经异常；

剧烈腹痛；

性交疼痛；

怀孕困难。

医生会根据患者的病史、症状，并结合妇科检查、实验室检查和影像学检查综合分析来确诊，腹腔镜检查是目前公认的内异症诊断的最佳方法。

医生可能会问如下问题，患者可提前做好准备：

症状出现的时间以及严重程度。

是否出现痛经，并且有逐渐加重的趋势。

医生会通过问诊，让患者描述自己疼痛严重程度：0代表无痛，1～3代表轻微疼痛逐渐加重，4代表刚对睡眠带来影响的疼痛，5～6代表渴望药物治疗的疼痛，7代表疼痛影响入睡，8～10代表逐渐不能忍受的剧痛。由此，可获得症状的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS），用于指导后续治疗方案的选择。

平时月经的周期、量及行经时间。

是否有其他不适。

症状的出现月经周期是否有关。

什么情况下症状会改善或者加重。

是否不孕。

之前是否做过剖宫产、人流术及输卵管通液术等。

亲属中的女性是否患有子宫内膜异位症。

就诊科室

妇科

相关检查

医生查体

在检查时，医生会用手触摸盆腔的异常区域。妇科检查摸到与子宫相连的囊性包块或盆腔内有结节，触痛明显，有助于疾病的初步诊断。

实验室检查

血清CA125测定

CA125检测对早期内异症的诊断意义不大，其水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

CA125在其他疾病如卵巢癌中也可以升高，由于其敏感性并不是很强，一般不作为独立诊断的依据，但可用于监测病情变化、评估疗效和预测复发。

人附睾蛋白4（HE4）测定

子宫内膜异位症患者的HE4水平多正常，可用于与卵巢癌的鉴别诊断。

抗子宫内膜抗体

正常妇女血清中抗子宫内膜抗体多为阴性，子宫内膜异位症患者中的60%以上呈阳性，但敏感性不高。

影像学检查

超声检查

经阴道/肛门超声检查是诊断卵巢异位囊肿、膀胱和直肠内异症的重要方法，可确定病灶的位置、大小和形状。

磁共振成像（MRI）检查

该检查对浸润直肠或阴道直肠隔深部病变的深部浸润型内异症的诊断和评估有一定意义。

特殊检查

腹腔镜检查：是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法，但罕见单独应用腹腔镜检查为诊断手段的，往往同期做腹腔镜手术，去除疑似病变组织。

鉴别诊断

本病会和卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性肿块和子宫腺肌病等疾病有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤早期没有明显的症状，有症状时多表现为持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况较差。

妇科检查可触及肿块，多伴有腹水。超声检查显示肿瘤为囊实性或实性肿块，彩色多普勒超声显示肿瘤内部血流丰富，CA125水平多显著升高，腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

盆腔炎性肿块

盆腔炎性肿块多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛没有周期性，平时也有下腹部隐痛，可伴有发热。血常规检查白细胞增高，抗生素治疗有效。

子宫腺肌病

子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但通常更剧烈，疼痛多位于下腹正中。妇科检查子宫多均匀性增大，质地较硬，经期检查子宫触痛明显，本病常与内异症合并存在。

治疗

子宫内膜异位症的治疗目标是减小和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，减少和预防复发。医生会根据患者的年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求等选择个体化的治疗方法。主要包括期待治疗、药物治疗、手术治疗和联合治疗等。

症状轻或没有症状的轻微病变可选择期待治疗，不采取任何治疗措施，观察疾病的发展状况。

有生育要求的轻度患者，在明确诊断后可先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术。

年轻没有生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗。

症状及病变均严重、且无生育要求的患者，可行子宫和双附件切除以及病灶清除手术。

药物治疗

治疗的目的是抑制卵巢功能，阻止病情的发展。适用于有慢性盆腔痛、经期痛经明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成的患者。

非甾体类抗炎药（NSAID）

是一类抗炎、解热、镇痛药物，可用于减轻疼痛。

常用药物有吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。

不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕消化道溃疡的可能。

口服避孕药

是最早用于治疗本病的激素类药物，通过长时间服用来造成类似妊娠的人工闭经，即临床上的“假绝经疗法”。适用于轻度内异症患者。

常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。

不良反应主要有恶心、呕吐，需要警惕血栓形成的风险。

孕激素

单用人工合成高效孕激素，通过一系列作用也可造成“闭经”和“假孕”。

常用的药物有醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮等，以及地诺孕素等类孕激素药物。

不良反应有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。

患者在停药数月后痛经可缓解，月经恢复。

孕激素受体拮抗剂

具有强抗孕激素作用，通过造成闭经使病灶萎缩。

常用药物有米非司酮。

其不良反应轻，无雌激素样影响，也没有骨质丢失的危险，但是长期疗效有待于进一步证实。

孕三烯酮

通过抑制卵巢雌激素的合成，使异位内膜萎缩和闭经，从而达到治疗目的。

不良反应为雄激素样作用，如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能有肝功能损害及体重增加等。

达那唑

其作用原理也是假绝经疗法。

适用于轻、中度痛经明显的患者。

不良反应有恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等，但患者一般都能耐受。

因为本药物主要在肝脏代谢，因此有肝功能损害者不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

该药物通过使卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态，出现暂时性闭经，又被称为药物性卵巢切除。

目前中国常用的促性腺激素释放激素激动剂类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。

主要不良反应为低雌激素状态导致的阵热潮红、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛，失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状和骨质疏松。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。

使用期间应监测患者血清雌激素水平，低于30pg/mL且患者出现低雌激素症状时可补充雌孕激素以及钙剂，以减轻不良反应，维持雌激素在治疗窗（30～45pg/mL）内。

手术治疗

治疗目的为切除病灶，恢复正常的解剖结构。

适应证

药物治疗后症状没有改善；

局部病变加重或生育功能未恢复者；

较大的卵巢内膜异位囊肿（囊肿最大直径≥4cm）。

手术方式

有经腹和经腹腔镜两种途径的手术，腹腔镜创伤小、手术恢复快，术后较少形成粘连，现已成为最佳的处理方式。目前认为腹腔镜确诊、手术 药物治疗为金标准治疗。常用的手术方法有以下几种。

保守性手术

即保留生育功能的手术。手术需要切净或破坏所有可见的异位内膜病灶，并分离粘连、恢复正常的解剖结构，但会保留子宫以及一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年龄较轻，或有生育要求的患者。

术后复发率约40%，因此术后建议患者尽早怀孕或遵医嘱使用药物以减少复发。对有生育要求的患者，术中可以同时行生育指数评分（endometriosis fertility index，即EFI），用于指导术后的生育管理选择。

半根治性手术

即保留卵巢功能的手术。主要适用于没有生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但希望保留卵巢内分泌功能的年龄较轻的患者。

根治性手术

切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。

对于复杂、多脏器受累的深部浸润型内异症，往往需要多学科（妇科、肛肠外科、泌尿外科等）协作手术，才能达到最满意的根治效果。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

除根治性手术外，异位症复发率较高。其复发率与病情轻重、治疗方法、随访时间长短及统计方法有关：

重症患者复发率比轻症患者要高，病情越重则复发的越快，年复发率5%～20%，5年累计复发率为40%。

用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗后，轻症患者复发率为37%，重症患者为74%。

单纯药物治疗复发率比手术治疗高，术后应用孕激素并不减少复发率，根治手术后雌激素替代治疗不会明显增加复发危险。

异位内膜有恶变的可能，但恶变率极低，低于1%。主要恶变部位在卵巢，目前的研究表明，内异症增加卵巢子宫内膜样腺癌和透明细胞癌的风险。出现以下情况需要警惕恶变：

囊肿过大，直径＞10cm或有明显增大趋势；

绝经后又复发；

疼痛节律发生改变，痛经逐渐加重或呈持续性；

影像学检查发现卵巢囊肿腔内有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；

血清CA125明显升高（＞200IU/ml）。

并发症

该疾病没有明显并发症。