肾病综合征

肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一种由多种不同病因和病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，一般表现为大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症。疾病类型主要包括原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。多种因素都可能导致此疾病，包括遗传、免疫系统问题、感染、药物以及环境因素。在中国，肾病综合征的发病率占肾活检病例的20.36%。

肾病综合征的典型症状包括大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症以及其他代谢紊乱和伴随症状。患者常常出现血压变化，高血压是常见的伴随症状之一，部分儿童患者中，血压可能会偏低。

治疗肾病综合征的方式主要包括药物治疗和生活方式调整。糖皮质激素和细胞毒性药物是主要的治疗药物，降血压药物和降血脂药物同样可用于治疗。患者在患病期间应注意休息，避免到公共场所以预防感染，饮食上要注意摄入适量的优质蛋白、足够的热量、低盐低油脂。

肾病综合征的预后受多种因素影响，包括病理类型、临床表现、激素治疗效果和并发症等。总的来说，经过积极和正规治疗的患者预后良好。然而，疾病容易复发，患者需要进行定期复查。目前，足细胞损伤的靶向治疗是一种新型的治疗方法，作为激素抵抗性肾病综合征的首选。

病因

迄今为止肾病综合征的原因仍不完全明确，遗传、免疫、感染、药物及环境等诸多因素都可能参与其中。

发病原因

肾病综合征通常是由肾小球损伤引起的。当血液通过肾脏时，肾小球会过滤血液，将身体需要的东西与不需要的东西分开。

健康的肾小球能维持体内所需蛋白质含量，当肾小球受损时，将允许过多的血液蛋白质渗入尿液，导致肾病综合征。

免疫因素

免疫因素在原发性和继发性肾小球疾病中都十分重要。免疫复合物的形成可损伤肾小球滤过屏障，导致出现大量的蛋白尿。

遗传因素

近年来对遗传性因素的研究进展很快，确认了部分致病基因，这些基因的缺陷可导致肾病综合征的发生。

诱发因素

药物因素

药物和肾脏疾病的关系非常密切，有较多药物可以引起肾脏损伤，常见的有抗生素、非甾体类抗炎药、降压药、抗癌药及抗风湿药物等。药物性肾病综合征主要是膜性肾病，停药后大多能缓解。

感染

由病毒引起的肾病越来越多，主要有乙肝病毒、丙肝病毒、HIV病毒等，主要引起局灶节段性肾小球硬化。

症状

肾病综合征的典型症状为“三高一低”，即大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症，以及其他代谢紊乱和伴随症状等。

典型症状

大量蛋白尿

大量蛋白尿是最主要的临床表现，也是肾病综合征最基本的病理生理机制，是指成人每天尿蛋白排出量大于3.5g。早期一般不易发现，往往发展到水肿，患者才去就诊。也有部分患者可表现为尿中泡沫增多，高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白可加重尿蛋白的症状。

低蛋白血症

指血浆白蛋白降至＜30g/L。大量白蛋白从尿中丢失，容易发生感染、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

水肿及体重增加

水肿和体重增加是早期的典型症状，水肿初期表现为晨起时眼睑水肿，晚间有下肢和脚踝水肿。低白蛋白血症使血管内液体在组织间隙积聚，是造成水肿的基本原因。

高脂血症

一般情况下，胆固醇升高最早出现，随后出现高甘油三酯血症，以及血清中低密度、极低密度脂蛋白水平增加。高脂血症可增加心血管并发症的危险性。

伴随症状

血压变化

肾病综合征患者血压常偏离正常范围，高血压是常见的伴随症状之一。而在部分儿童患者中，血压常常偏低，严重者甚至会导致休克。

其他症状

早期症状还包括食欲不振、全身不适、发热无力、肌肉萎缩等。这些症状因为缺乏特异性而很难引起患者重视。

就医

出现以下情况应及时就医：

日常生活中出现水肿、尿量减少、尿中泡沫增多、疲劳乏力等疑似症状者；

体检在尿液检查中发现有蛋白尿，或在血液检查中发现有低蛋白血症、血胆固醇显著增高等异常情况者；

在肾功能测定中存在不同程度的肾功能不全，出现血肌酐和尿素氮升高者。

诊断标准

医生会根据患者的年龄、发病情况、病程特征、临床症状和辅助检查结果综合分析做出诊断。以下四个条件中，前两项为确诊是否患有肾病综合征的必要条件。

尿蛋白大于3.5g/d；

血浆白蛋白低于30g/L；

水肿；

高脂血症。

就诊科室

一般推荐选择肾脏内科和中医科进行就诊，若并发高血压可以选择心内科，糖尿病肾病可以选择内分泌科就诊。

相关检查

尿常规

通过检测尿液中蛋白的存在以及尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变。检查时留尿注意留取中段尿。

24小时尿蛋白定量

肾病综合征患者24小时尿蛋白定量超过3.5g是诊断的必备条件。

血液生化测定

包括血浆蛋白测定、血脂测定等，血浆白蛋白低于30g/L是诊断的必备条件；还可出现白蛋白与球蛋白比例倒置，血胆固醇显著增高，脂质代谢紊乱等。

抽血检查前注意空腹，不可进食及饮水，以免影响检查结果。

凝血功能检查

包括凝血指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，以判断血凝、血栓及栓塞情况。抽血检查前不可进食及饮水，以免影响检查结果。

肾功能测定

检测尿素氮、肌酐等指标，用来进一步了解肾脏功能是否受损及其损伤程度，可指导制定治疗方案，并评估恢复情况。

肾活检

取患者的小块肾组织样本进行检测，为有创检查。

其他检查

应根据不同病因有选择性的进行实验室检查，如血糖、尿糖的检查，乙肝丙肝指标的检查，红斑狼疮的检查等，以便对原发病的病因进行诊断。

鉴别诊断

尿毒症

慢性肾衰的终末期即尿毒症，是指各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，最终导致肾脏功能渐进性减退，直至功能丧失。一般表现为代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调等症状，常发生于慢性肾功能不全多年的患者中。

肾炎综合征

以肾小球源性血尿为主要特征，常伴有蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能损害。多见于免疫力低下的青年人或老年人。

出血热

出血热又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起，鼠类为主要传染源。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现，多见于青壮年人群。

慢性肾炎

慢性肾炎是由于长期肾脏疾病病情迁延并呈缓慢进展，造成不同程度肾功能损害，最终发展为慢性肾衰竭。基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，多见于患有长期肾小球疾病的中青年人群中。

治疗

患者在患病期间应注意休息，避免到公共场所以预防感染，饮食上要注意摄入适量的优质蛋白、足够的热量、低盐低油脂。在药物选择上，糖皮质激素和细胞毒性药物是主要治疗药物。

一般治疗

休息与活动

凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

饮食治疗

给予正常量的优质蛋白（0.8~1.0g/（kg·d），以富含必需氨基酸的动物蛋白为主）；

保持充足的热量，每日不应少于126~147kJ/kg；

由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故不主张患者高蛋白饮食；

出现水肿表现时应使用低盐（＜3g/d）饮食；

为减轻高脂血症，应少吃含油脂的食物，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油），及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠等）的食物。

对症治疗

利尿消肿

应用袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和潴钾利尿剂等，通过增加肾脏的液体输出来利尿并减轻水肿。使用过程中要注意不宜过快过猛，以免造成血容量不足。同时监测血液中电解质含量，防止其他并发症的产生。

减少尿蛋白及降血压

某些降血压药物，如血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，除可有效控制高血压外，还可以减少尿中蛋白质的释放量。应用时所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效，须在医生的指导下使用。

降血脂治疗

一般而言，存在高脂血症的肾病综合征患者因其发生心血管疾病的风险增高，可考虑给予降脂药物治疗，如他汀类药物，可以有效控制血脂，治疗高脂血症。

药物治疗

糖皮质激素

糖皮质激素主要起到抗炎作用，减轻急性炎症时的渗出，是主要的治疗药物。

常用药物为泼尼松，使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

细胞毒性药物

包括环磷酰胺、盐酸氮芥等，适用于激素治疗无效，或激素依赖、反复发作型，可以作为协助治疗。目前此类药物中，环磷酰胺和苯丁酸氮芥临床应用较多。

由于此类药物可造成肝脏损伤且大剂量应用可诱发肿瘤，因此，在用药指征及疗程上应慎重把握。

环孢素

属钙调神经蛋白抑制剂，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。不良反应包括肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发，故其广泛应用受到限制。

吗替麦考酚酯

选择性抑制淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的，已广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小。该药在难治性肾病综合征中的作用近年来逐渐受到重视。

手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

中医治疗

一般情况下，单纯中医、中药治疗疗效出现较缓慢，故主张与激素及细胞毒药物联合应用。

减少激素及细胞毒药物副作用：久用大剂量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用。

雷公藤总苷：由于雷公藤总苷有降低尿蛋白作用，可配合激素应用，还具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜的通透性。但常有性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等副作用，停药后可恢复。

前沿治疗

新型免疫抑制剂

他克莫司是一种新型免疫抑制剂，自问世来广泛应用于自身免疫性疾病的治疗，目前也越来越多地应用于肾病综合征的治疗，特别是应用于难治性肾病综合征，可联合激素治疗或单独使用，可取得较为满意的疗效。

其使用过程中可偶发高血压、心绞痛、心悸等，一般可逆转，通过降低药物剂量改善其不良反应。

足细胞损伤的靶向治疗

是新型靶向治疗方法，作为激素抵抗性肾病综合征的首选，但需要注意其附加的非免疫抑制作用。

预后

肾病综合征的预后个体差异性较大，不同病因和病理类型都是影响因素。总体来说经过积极和正规治疗的患者预后良好，微小病变性肾病的部分患者可自发缓解。疾病缓解后易复发，需要定期复查。

影响预后的因素主要有：

病理类型：微小病变性和轻度系膜增生性预后较好，系膜毛细血管性及重度系膜增生性预后较差。早期膜性肾病也有一定缓解率，晚期则难以缓解。

临床表现：大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差。

激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差。

并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差。

并发症

感染

是较常见的并发症。尿液中丢失的免疫球蛋白及补体可使患者免疫力降低，增加发生感染的风险。需要立即给予抗生素治疗，如不及时正确治疗，细菌感染可引起患者（特别是儿童）死亡。

血栓栓塞性疾病

是较为严重的并发症之一，它的发生与肾小球疾病类型有关。高脂血症造成血液粘稠、抗凝物质丢失等均可造成血栓及栓塞。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳）给予全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，一般应持续抗凝半年以上。

急性肾损伤

患者可因有效血容量不足，导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容利尿可恢复。然而少数患者肾小球滤过率骤然减少，肾小管上皮细胞损伤坏死，可出现急性肾损伤，表现为少尿或者无尿，扩容利尿无效。

蛋白质代谢紊乱

由于大量蛋白质从尿中丢失，久之便出现低蛋白血症、营养不良，以及体内钙、铁、锌、维生素等的缺乏，出现蛋白质代谢紊乱，应积极调整饮食中蛋白和脂肪的数量，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。