印尼狮航JT610航班空难

2018年10月29日，一架印尼狮航集团（LION AIR）的JT610航班坠毁，飞机上共载有189人。

2018年10月29日13时，印尼狮航客机飞行路径图曝光。印尼国家搜救局表示，该国海岸附近已找到一具空难遇难者遗体，印尼国家搜救局发言人表示，此次坠机事件无人生还。10月30日，印尼官方承认狮航坠海飞机事发前天有故障，但未就此交流。11月1日，印尼失事狮航客机首个黑匣子被打捞出水。11月2日，一名潜水员在搜救过程中不幸身亡。

2019年9月25日，波音公司处理了首批与印尼狮航737 MAX客机坠毁事件遇难者家庭的和解赔偿。10月25日下午，印尼国家运输安全委员会(KNKT)在雅加达总部举行新闻发布会，公布了2018年10月该国狮航客机坠海空难最终调查报告。2020年9月16日，美国国会众议院发布报告称，2018年10月印尼狮航客机失事事故是由于波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的。2024年6月19日，美国波音公司737 MAX 8型客机2018年和2019年两起空难的部分遗属要求对波音处以248亿美元罚款，并对当时的波音高层提起刑事诉讼。7月8日消息，美国波音公司与美司法部达成认罪协议，承认在2018年和2019年的两起致命空难中“密谋欺诈美国联邦航空局”，从而避免遭受庭审。认罪协议包括总额为4.872亿美元的罚款；8月14日，司法部说，该协议已是符合公众利益的“有力”解决方案，因为证据不足，司法部无法以更重刑事罪名起诉波音。2024年12月，美国法官驳回波音就两起重大空难达成的认罪协议。

事故经过

2018年10月29日6时20分，JT610航班从雅加达苏加诺-哈达国际机场飞往邦加槟港，飞机起飞13分钟后失联，已确定在加拉璜(Karawang)地区附近坠毁。

10月30日，在印度尼西亚雅加达戈戎不碌港口，印尼警方与国家搜救局工作人员查看失事客机乘客的个人物品。印度尼西亚狮子航空公司一架载有189人的国内航班从首都雅加达起飞不久后坠海。

截至30日凌晨，搜救人员已打捞起多具遇难者遗体，飞机在高速撞击海面时解体，下降过程中没有发生空中爆炸。

11月1日上午，失事狮航客机的首个黑匣子已被成功打捞出水。印尼国家联合搜救队打捞出失事飞机黑匣子中的飞行数据记录仪(FDR)。失事飞机两个黑匣子之中的驾驶舱语音记录仪(CVR)仍未寻获，印尼国家运输安全委员会官员表示将继续搜寻。

失事客机遇难者家属11月15日在美国起诉波音公司，认定这家企业的737 MAX 8型客机采用“不安全设计”，导致空难发生。随着各方推进调查，这一客机防失速系统的可靠性遭受质疑。

2019年1月，由印尼海军和印尼国家交通安全委员会组成的联合搜救队数在距离坠机位置不远的海底探测到脉冲信号，并于14日早上将失事客机的第二个黑匣子——驾驶舱话音记录器成功打捞出水。

事故伤亡

印尼官方给出的数字是机上总共189人，其中乘客181人（男性124人，女性54人，3名儿童），空乘8人（含2名飞行员）。

2018年10月29日，印尼国家搜救局表示，该国海岸附近已找到一具空难遇难者遗体，印尼国家搜救局发言人表示，此次坠机事件无人生还。

10月29日，据印尼媒体，机上乘客及机组人员总共189人的名单已经公布。

11月2日，由于减压系统存在问题，48岁的潜水员安拓（Syachrul Anto）不幸身亡。

11月23日，印尼狮航JT610航班坠海失事遇难者身份鉴别工作结束，其中125名遇难者身份得到确认，仍有64名遇难者未能鉴别身份。已确认身份的遇难者中，男性89名、女性36名，其中包括1名意大利籍乘客和1名印度籍机长。

航班信息

狮航JT610航班的执飞机型为737MAX8，值得注意的是，该机型交付狮航的时间于2018年8月13日，仅过去2个月时间，机龄0.2年。

事故处置

搜救行动

2018年10月29日，印尼国家搜救队派出了3艘船和一架直升飞机前往失联海域搜救，仍不确定飞机所在的具体位置。

事故赔偿

2018年11月23日，狮航负责人表示，包括64名未能鉴别身份者在内的所有189名遇难者，每人均可获13亿印尼盾(约60万元人民币)的保险赔偿。

2019年9月25日，波音公司处理了首批与印尼狮航737 MAX客机坠毁事件遇难者家庭的和解赔偿。该次获赔的每个遇难者家庭将可能获得至少120万美元的赔偿金，约合人民币856万元。

事故报告

2019年10月23日，据外媒报道，狮航空难的最终调查报告最快将于25日发布。而在此之前，数十名遇难者家属与印尼国家运输安全委员会的调查人员会面，听取他们对事故最终报告的结论。10月25日下午，印尼国家运输安全委员会(KNKT)在雅加达总部举行新闻发布会，公布了2018年10月该国狮航客机坠海空难最终调查报告，列出失事客机设计缺陷和飞行员应对失误等原因。

报告显示，失事的波音737 MAX8客机防失速的机动特性增强系统(MCAS)设计和认证没有充分考虑飞机失控的可能性。波音公司MCAS设计允许对飞机水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度，而这一改动并未及时在提交给美国联邦航空管理局(FAA)的相关文件中进行更新，因此FAA未能重新评估该设计更改的安全性。

报告称波音公司未能向飞行员提供有关MCAS系统的任何信息，导致机组人员在危急时刻无法及时了解面临的情况。由于飞机手册和飞行员培训中没有关于MCAS系统的信息，机组人员很难诊断出问题并及时采取纠正措施。

报告显示失事飞机的攻角传感器出现了故障，MCAS系统根据错误的传感器数据进行了错误的调整。而类似传感器故障在失事飞机失事前一天的飞行中就曾发生过，但是狮航并没有停飞该架飞机。

报告称，执飞失事航班的两名飞行员应变能力不足，尤其是副驾驶不熟悉操作程序。机长在飞机系统发生故障、已成功对抗飞机俯冲20次后，将操纵飞机的权力交给当时紧张不已的副驾驶，而副驾驶当时根本没有保持操纵飞机的能力，随后飞机坠海失事。

报告最后建议波音公司重新设计MCAS系统并引入防错设计，设计时应考虑所有可能的驾驶舱警报和指示对飞行员识别和反应的影响；考虑不同飞行员的能力、可以让各种各样的飞行员进行操作；同时应将有关MCAS系统信息列入飞行员手册和培训。

刑事诉讼

2024年6月19日，美国波音公司737 MAX 8型客机2018年和2019年两起空难的部分遗属要求对波音处以248亿美元罚款，并对当时的波音高层提起刑事诉讼，包括时任首席执行官丹尼斯·米伦伯格。信件提及美国国会参议院常设调查小组委员会主席理查德·布卢门撒尔所作表态，即已存在大量证据支持发起诉讼。

认罪协议

2024年7月8日，据CCTV国际时讯微博消息，美国司法部内部人士透露，美国波音公司已接受司法部此前提出的一份认罪协议，承认在2018年和2019年的两起致命空难中“密谋欺诈美国联邦航空局”，从而避免遭受庭审。据悉，若对簿公堂，可能会使波音公司导致这两起致命空难发生的相关决策暴露在更大范围的公众监督之下。波音公司也已证实“与美国司法部就一项协议的条款原则上达成一致”。这一认罪协议包括总额为4.872亿美元（约合35.42亿元人民币）的罚款。据悉，波音需支付其中约一半的金额。波音还可能被要求向遇难者家属支付赔偿，具体金额将由法官酌情决定。依据认罪协议，波音还需在未来三年投资至少4.55亿美元（约合33.1亿元人民币），以加强安全和合规行为。美国司法部将要求一家独立监督机构对此进行为期3年的审计。如认罪协议获法院批准，波音可避免漫长庭审可能带来的声誉损失和更重刑罚。然而，不少遇难者家属认为波音受罚太轻，要求法院驳回认罪协议。

当地时间2024年7月24日，根据一份法庭文件显示，美国司法部表示已经与波音公司敲定了2.436亿美元罚款认罪协议的细节。协议提到，波音承认以不诚实的手段欺骗了美国联邦航空局。除缴纳罚款外，波音董事会必须在判决之日起的4个月内，与受害者家属及其法律代表举行会议。详细的认罪协议已经提交给得克萨斯州的联邦地区法院。

2024年8月14日，美国司法部说，该协议已是符合公众利益的“有力”解决方案，因为证据不足，司法部无法以更重刑事罪名起诉波音。司法部表示，没有确凿证据证明波音的欺诈行为直接导致那两起空难，以及其欺诈行为所致损失或收益超过了协议所定2.436亿美元的罚款额。

2024年12月5日，一名美国联邦地区法院法官驳回波音公司就737 MAX型客机所涉两起重大空难与美国司法部达成的认罪协议，认定该协议“不符合公众利益”。

事故原因

2018年11月5日，印尼国家交通安全委员会负责人在调查坠机原因后表示，狮航失事客机最后四次飞行时，空速表都出现故障，在空速表失灵最严重的时候发生了坠机。调查人员在坠机事件后，分析飞行数据记录器时发现了这一问题。这是在调查过程中发现的第一个技术性原因。印尼国家运输安全委员会负责人苏尔詹托·特贾约诺表示：我们正与美国国家运输安全委员会和波音公司一起，就空速指示器进行详细检查。

2019年10月25日下午，印尼全国交通安全委员会公布了狮航JT610航班失事的最终调查报告，报告指出事故的主要原因有以下几点：

1.自动升降操作系统设计缺陷；

2.一个传感器有问题；

3.系统根据错误的传感器进行了错误的调整；

4.飞行员遇到问题不知所措，与地面沟通不当；

5.事前飞行员没有相关知识的培训，机上也没有技术指南；

6.更换的传感器不适合这架飞机的机型；

7.传感器没进行测试；

8.飞行员没有及时进行手动操作；

9.地面塔台没有进行正确指定。

事故回应

2018年10月29日，波音公司对于印尼狮航JT610航班的失事深感悲痛。波音对于航班上的乘客和机组人员表示关切，并向他们的家人和亲人们表示衷心慰问。波音时刻准备为事故调查提供技术协助。根据国际协议，所有关于此航空事故调查的询问必须直接向印度尼西亚国家运输安全委员会（NTSC）提出。

2018年10月30日，印尼交通部官员承认，他们没有就狮航坠海飞机在事发曾出现的技术故障问题，与地面维修地勤人员进行交流，原因是人手不足。

2024年4月4日，据路透社报道，美国司法部下周将与2018坠机事故的遇难者家属律师会面。目前，美司法部正在进行相关调查，以决定是否继续推进对波音的刑事诉讼。

美国司法部当地时间2024年5月14日在一份法庭文件中称，波音公司违反了与美国司法部就两架737 Max飞机坠毁事件达成的延期起诉协议，该公司“未能设计、实施和执行一项合规和道德计划，以防止和发现在其整个运营过程中违反美国欺诈法的行为”。美国司法部表示，它仍在决定如何继续调查，包括是否以及如何处罚该公司。司法部已指示波音公司在6月13日之前做出回应，提供其分析和意见，这些分析和意见将作为任何处罚的考虑因素。波音公司在一份声明中回应称，已收到美国司法部要求公司回应的请求，该公司相信其已履行了协议条款。

当地时间2024年10月15日获悉，法庭文件显示，美国得克萨斯州联邦法官要求波音公司在10月25日前提供更多信息，以便决定是否批准其就两起空难事件与检方达成的认罪协议。

事故分析

[是否“致命”待分析]

空难调查组说，客机失事前一天调换一只迎角传感器。这一装置又称攻角传感器，作用是测量并传输气流与机翼弦线之间形成的“迎角”这一重要飞行参数，提示飞机升力，避免失速风险。

主持坠机调查的印尼国家交通安全委员会主席苏尔扬托·贾约诺7日说，客机10月29日失事那次飞行以及先前三次飞行都出现“空速表读数不可靠”现象，问题源于迎角传感器失灵。调查组正试图确认，飞机最终坠毁、导致189人罹难，是否与传感器故障相关。

按照贾约诺的说法，机组人员头两次飞行中报告空速表读数有误，狮航没有发现缘由，直至客机10月28日从印尼巴厘岛飞往首都雅加达以前，才让技师更换一只迎角传感器。那次飞行中，“机长和第一副驾驶的仪表显示数据不一致”，飞机起飞后几分钟急速俯冲，飞行员一度寻求返航，但最终稳定飞行速度和高度，按照既定航线、但低于正常飞行的高度，安全飞抵雅加达。

调查组将在波音公司总部所在地美国西北部城市西雅图，借用波音的模拟机，试图“重构”客机失事过程的飞行轨迹。那只在巴厘岛换下的迎角传感器将交由位于芝加哥的制造商分析。

贾约诺说：“关键在于，更换迎角传感器后，问题没有解决，反而可能恶化。这是不是（导致坠机的）致命问题？国家交通安全委员会想探个究竟。”

[“所有警示”应重视]

一些航空安全专家说，迎角传感器是飞行控制的关键部件；飞机通常设有应对传感器故障的备用控制系统，飞行员理应接受过“传感器故障时如何安全操纵飞机”的培训。

航空安全网站基金会主管托德·科蒂斯说，设备出现故障时，系统会以语音或可见形式发出警报，提醒飞行员潜在危险。“他们本来应该彻底清查驾驶舱内出现的问题，重视所有曾经显现的警示。这才是明智做法。”

美国安全操作系统咨询公司首席执行官约翰·考克斯说，调查可能会着重于“只有一只传感器故障的情况下何以导致飞行控制失误”，“我们不清楚机组人员掌握或遗漏什么信息。我们最终会知道”。

路透社援引一名知情人士的话报道，波音737 Max飞机应该装有3只迎角传感器。

Max系列是波音737这一全球最畅销机型家族的最新一代产品，相比旧机型，燃油效率大幅提升。

首架737 Max飞机大约一年前下线。波音公司迄今向全球客户交付219架Max飞机，还有超过4500架未交付。失事的印尼狮航JT610航班所用波音737 Max 8飞机（2018）8月中旬投入运营，是第一架失事Max系列飞机。

[“亡羊补牢”发警告]

美国联邦航空局7日声明，已向航空运营商发布“紧急适航指示”，警告波音737 Max系列飞机存在“迎角数据输入潜在错误”，涉及全球246架飞机，其中45架在美国，分属西南航空公司、美国航空公司和联合航空公司。

声明说，由于“数据输入错误”，“水平稳定器可能重复指引飞机机头向下倾斜，导致飞机难以控制”。

这一紧急适航指示立即生效，运营商有3天时间修订飞行操作手册，指导机组人员“遭遇某些情况时”如何修正水平稳定器。

声明说，联邦航空局会继续与波音公司密切合作，参与印尼狮航坠机事件调查。

各方反应

2018年10月30日，国家主席习近平就印度尼西亚客机失事向印尼总统佐科致慰问电。习近平在慰问电中表示，惊悉印尼狮航公司一架载有189人的客机不幸坠毁，我对此深感悲痛。我谨代表中国政府和中国人民，并以我个人的名义，对所有遇难者表示深切的哀悼，对遇难者家属表示诚挚的慰问。

2018年10月30日，越共中央总书记、国家主席阮富仲，越南政府总理阮春福分别向印度尼西亚总统佐科·维多多致慰问电。

调查报告

2020年9月16日，美国国会众议院发布了有关波音737MAX系列飞机的调查报告，认定此前737MAX系列飞机的两起致命空难是由于波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的。报告还指出，美国联邦航空局的监管体系“存在严重问题”，亟须进行彻底改革。

报告称，2018年10月新加坡狮航客机失事事故，“并不是由单一的机械故障、技术失误或者管理不当引起的”，而是“波音公司的工程师错误的技术假设、波音公司管理缺乏透明度以及美国联邦航空局监管严重不足共同引起的”。