6·6西安坠机事故

飞行机组

机长：李刚强

教员：辛天才

副驾驶：杨民

领航员：张南京

随机工程师：康有发

适航条件

机组，天气均符合飞行标准。

事件回放

〔08:00〕机组在开车前后，滑行，起飞前均进行了检查单等标准程序。

〔08:13〕该航班从咸阳机场升空起飞。滑跑中直到抬头速度V2，飞机均未报告异常。

〔08:14〕飞机离地24秒后，机体发生异常飘摆，幅度很大。机组随即向地面报告飞机摆动并有异响。通过驾驶舱语音记录明显听到机体发出“唿唿”的响声。

〔08:15〕机组用400公里/时速度保持爬升，争取高度。此时机体左右摇摆，幅度增大。机组向地面报告两个人都稳定不住姿态。

〔08:16:24〕机组再次报告飞机难以控制，响声越来越大，摆幅瞬时达到20度。

〔08:16:58〕机组报告飞机摆幅达到30度。

〔08:18:06〕机组见两人均无力改出异常姿态，接通了自动驾驶仪，试图让飞机自行改出。5秒后发现摇摆持续增大，机组随即断开自动驾驶。

〔08:19〕飞机自动偏离了爬升航路，开始向右作不规则的转弯。机组慌乱，对话明显增多。此时飞机已到达4717米高度，爬升十分缓慢。

〔08:20〕机组一面请求地面给予帮助，一面忙于控制，但是没有人想起进行处理飘摆的检查单及改出程序。

〔08:21〕机长教员辛天才替换副驾驶杨民，与机长李刚强共同操纵。但飞机摇摆持续加重，驾驶舱有倾斜角度过大警告响起，机组此时更加慌乱。

〔08:22:27〕飞机出现自动抬头现象，仰角达到20度,速度瞬间降到380公里/时。驾驶舱持续响起失速告警。

〔08:22:30〕飞机突然向左滚转，接着进入大角度、高速度俯冲，侧倾角达到70度。

〔08:22:30〕飞机在12秒中，从4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米。严重过载远远超过了飞机额定的承受能力。超速警告响彻驾驶舱。

〔08:22:42〕驾驶舱语音记录传来“哐！哐！”两声机体断裂巨响，随即黑匣子停止记录。飞机在2884米高度上空中解体。失事地点距咸阳机场49公里处。

伤亡情况

机上包括14名机组人员和146名中外乘客共160人全部遇难，无一幸存。

原因和教训

从飞行参数记录仪所记录的数据看出：飞机起飞离地后，所有横向、侧向参数均发生低频大幅度变化。这清楚地表明：飞机出现了发散型横向飘摆。

从事故现场收集到的残骸证实：自动驾驶仪安装座上有两个插头相互插错，即控制副翼的插头(绿色)插在控制航向舵的插座（黄色）中，而控制航向舵的插头(黄色)插在了控制副翼的插座（绿色）中。

在正常情况下，飞机离地后便成为自由体，当受到外界气流干扰时，会产生轴向角加速度，使飞机偏离预定状态。此时，安装在飞机上的阻尼器会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距，使飞机恢复到正常状态。但是，在控制航向阻尼与控制滚动阻尼两个插头相互插错的情况下，不仅未能产生稳定飞机姿态的作用，反而促使飞机反复偏航与滚动。因此，这两个插头的相互插错导致飞机的横向飘摆愈演愈烈，最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断而使飞机解体。

空难事故的深层次原因

两个相互插错的插头导致飞机出现横向飘摆，最终使飞机在空中解体。那么，问题是：两个关键插头为什么会插错？插错后为什么没有被及时发现而加以纠正？飞机离地后出现的横向飘摆为什么得不到正确处置？这些问题可揭示出2610号客机空难的深层次原因。

1. 设计上无防错措施

图-154飞机是20世纪60年代研制的产品，当时防错设计尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插。尽管两者涂有不同颜色以示区别，出现插错的概率很低，但仍难以完全避免。

2. 从业人员的责任心及安全意识缺失

客观地说，更换安装架是一项较为简单的操作，各个插头与对应的插座上均涂有相对应的颜色，任何一个无色盲的操作者都能准确地将绿色插头插入绿色插座中，将黄色插头插入黄色插座中。1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误，这充分反映出从业人员的责任心及安全意识的缺失。

3. 质量保证体系不健全

2610号客机空难事故是由多个因素构成的因果链未被及时切断所致，它充分表明，当时西北航空公司的质量保证体系非常不健全。由严密的“三检”（自检、复检和专职检验）为基础的质量保证体系是确保飞行安全的关键。对航空装备这类系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品，要保证其使用安全可靠，无论是设计制造单位，还是使用维修部门，都必须对各个关键环节实行严格的“三检”制度。就此次空难事故而言，在直接操作人员出现操作失误，将两个插头相互插错的情况下，只要严格执行“三检”制度，就能及时纠正这一致命错误。遗憾的是，3名维修人员既未进行自检，也未进行复检。负有专职检验职责的值班主任擅离岗位，未能履行自己的职责。

4. 管理混乱

这一事故的发生充分反映出当时西北航空公司的管理混乱，具体表现在以下3个方面。

第一，值班主任玩忽职守，擅离岗位。负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任，不仅没有对维修过的设备进行检验，而且在维修人员尚未完成任务的情况下，竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞，而后提前离开自己的岗位。

第二，违规操作。图154M型飞机维修大纲规定：在拆装自动驾驶仪安装架后，要进行4步检验：①通电阻尼自检；②通电阻尼内检；③性能参数测定；④试飞考验。然而，由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞，且已先行离开了工作岗位，3名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下，离岗而去，没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定，致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。

第三，应急处置指令受阻。当飞机遇到险情时，如何进行正确的应急处置，这是对管理体制的严重考验。面对飞机离地后越来越严重的横向飘摆，机长向地面指挥员寻问其原因，但因情况紧急，地面指挥一时也说不清楚，只好指示机长：“先将飞机上升高度而后返航”。此时，机长看到飞机越摆越严重，便果断下令：“关掉自动控制通道，改用手动操纵返航”。遗憾的是，随机电气工程师拒不执行这一指令，失去了避免这次空难事故的最后机会。

空难事故的教训

由于两个插头相互插错而又未能及时发现与纠正，从而付出了160条生命的代价，它留给我们的教训是深刻的，其中最主要的有以下3点。

1. 从业人员的认真与敬业精神是国家发展的支撑

企业文化的本质只是两个词：一是敬业；二是认真。而更重要的是要使这种企业文化被全社会所承认。“敬业”与“认真”精神要被化入国民的骨髓中，要作为社会的常识，而我们恰恰在这方面做得很不够。从前面的分析看出：2610号空难事故是从业人员缺少“敬业”与“认真”精神的一个鲜明例证。此类事例还多次出现，例如：1992年7月31日，中国通用航空公司的一架雅克42型飞机，执行南京至厦门的航班任务，在起飞过程中发生机毁人亡的事故，死亡107人，伤19人，事故的直接原因是：机组人员忘了将飞机的全动式平尾调到起飞所需的角度，致使在起飞过程中，平尾产生使飞机低头的力矩，导致飞机不能离地而冲出跑道。1996年8月12日，一架JH-7飞机，在执行常规飞行任务返场着陆过程中发生事故，事故的直接原因是：驾驶员将实际上未放下的起落架粗心大意地判断为已放下。“重视细节”与“敬业精神”是一个国家发展的强大支撑。这种素质体现在工人一丝不苟的操作中，体现在服务人员细微周到的服务中，体现在管理人员认真求实的执法护法中。面对我们社会的现实，的确应该引起有关方面的高度关注与重视。

2. 防错设计是防止人为差错的有效措施

每个人都会犯错误，飞行员、地面指挥人员和工程维修人员也不例外。为了保证飞行安全，防止因人为差错而导致飞行事故，世界各国采取了一系列措施，包括制订各种行为规范、操作规程以及提高从业人员的素质等。除此之外，对于可能导致飞行事故的关键环节，要从设计上采取防错措施，确保飞机在组装、维护与使用中不出现差错。而要使飞机在制造安装、检查维护、飞机操作等方面防差错原则落到实处，则要求设计者做到以下两点。

首先，设计者要对防错设计的重要性有清醒的认识和高度的重视，要了解与掌握防错设计的要求与技术；其次，设计者要对人的差错行为加以研究，应具备一定的生理、心理知识；应吸收飞行专家和维修专家参与飞机的人机接口设计，设计出合理的防错装置，以减少使用中发生错误。

3. 要加大对人为差错的分析研究力度

飞行安全体系是由“人、机、环”三个相互作用、相互联系的要素组成。由于人们对飞机的使用可靠性进行了大量卓有成效的分析研究，使飞机的使用可靠性得到了明显提高，由机械因素引起的飞行事故呈下降趋势；对环境因素，人们从两方面进行了大量工作：一是加强预测预报能力；二是提高预防能力，做到趋利避害，使得由环境因素导致的飞行事故越来越少。世界各国对引起飞行事故原因统计表明，由于人为差错引发的飞行事故约占总数的70%～80%，它成为导致飞行事故的主导因素。

而直到目前为止，人们对人为差错的分析研究则远不及对机械因素那样系统、全面和深入。因此，为了保证飞行安全，必须加大对人为差错产生原因的分析研究力度，从中找出规律，吸取教训，制定出相应措施，以大大降低人为差错率，进一步提高飞行安全水平。

技术分析

一、事故概况及经过

1994年6月6日，西北航空公司Ty—154M型B2610号飞机执行西安一广州2303航班任务。8时13分由西安咸阳机场起飞，8时23分，飞机在空中失控，坠毁在西安市长安县鸣犊镇。机上乘员160名，其中游客146名（外籍及境外游客13名）、机组成员14名全部罹难，飞机原值人民币6038万元，净值3032万元。

1994年6月6日，西北航空公司李刚强机组驾驶Ty—154M型B2610号飞机执行西安至广州航班任务。机组开车前、开车后、滑行中、起飞前按检查单进行了检查。该机于1994年6月6日8时13分由咸阳机场起飞。离地24秒后，机组报告飞机发生飘摆，保持不住，飞机唿唿唿地响。飞行员用额定马力保持400公里/小时速度上升。8时16分24秒报告飞机以20°的坡度来回飘摆；8时16分58秒报告以30°的坡度飘摆；8时17分06秒报告两个人都保持不住。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，但仍不能稳住飞机。飞行轨迹向右作不规则的转弯。8时22分27秒，飞机速度380公里/小时，迎角20°，出现失速警告，之后，飞机突然向左滚转并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左倾斜角超过66.8°，速度达到747公里/小时，出现超速警告，在12秒钟内，气压高度由4717米下降到2884米，最大法向过载达2.7g，最大侧向过载达1.4g，飞机航向由250°左转到110°，8时22分42秒，高度为2884米，飞机空中开始解体，坠毁在距咸阳机场140°方位，49公里处。

二、事故原因分析

调查中，得到如下基本事实：

1. 经公安部门现场勘查、尸体检验、安全检查、调查访问等工作，排除炸药爆炸和人为破坏因素。

2. 机组状况

①身体情况：机组人员1994年度体检结果均符合中国民航飞行人员体检标准。

②机组技术状况：机组人员均持有该机型执照，并在有效期内。

本次航班配备了双机组

3. 舱音记录情况

①舱音通话情况是：机外通话录音清楚，机组内部对话录音声音小，干扰大，有的话难以辨认。

②机组起飞前各阶段按检查单对飞机进行了检查。

从起飞滑跑到抬前轮离地阶段，未发现异常情况报告。

③离地24秒钟后，机组报告飞机飘摆并有唿唿响声，保持不住。此期间机组用杆状态操纵飞机。

④机组用额定马力，保持速度400左右缓慢上升；还短时（8：～8：）接通了自动驾驶仪，试图稳定姿态，但无效果；随即将自动驾驶仪断开。

⑤机组检查了加载器，把左座副驾驶杨民换成正驾驶辛天才。

⑥8时22分30秒舱音记录“失速了”，8时22分42秒听到了飞机解体声。

4. 飞机数据记录器记录情况（记录参数基本可信）

根据对短时接通自动驾驶仪外，均为杆操纵状态：除起飞后收起落架、襟翼的记录外，未见放起落架、襟翼的记录。

起飞离地XX秒后，方向舵和副翼的舵机杆行程出现满量程的低频振荡，周期约为6秒，飞机产生左右侧滑与左右倾斜，侧向过载±0.2～0.5，倾斜角±20°～30°，周期也约为6秒。飞行员进行了修正，飞机仍稳定不下来，随着高度的升高，摆幅越来越大，多次出现“倾斜角大”的警告信号。

5. 经调查天气适航；通信导航雷达运行正常；管制口令清楚，符合有关规定；值班人员符合上岗要求。此次空难事故可以排除航行、气象、通信的原因。

6. 飞机不存在商务超载问题，装载平衡符合要求。

7. 飞机情况和维修情况。

①飞机、发动机简况

B2610号飞机是原苏联古比雪夫飞机制造厂（现俄罗斯萨玛拉飞机制造厂）制造的Ty—154M型飞机。1986年11月出厂，总寿命规定为30000小时，15000次起落，日历时限15年，该机自开始使用至事故前共飞行12134小时26分，6409次起落；取得国籍登记证、航空器适航证、电台执照。

B2610号机于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂，截止发生事故时，完成定期维修工作B检（每100小时）19次，Ⅰ型维修（每300小时）4次，Ⅱ型维护（每900小时）2次，Ⅲ型维护（每1800小时）1次。大修后使用2859小时/1452次起落。

发动机型号为Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原苏联雷宾斯克发动机制制造厂生产，装机数为3台。总使用寿命为18000小时/9336次热循环，翻修间隔为5000小时/2610次热循环。

②维修情况：

根据工作单记录，6月6日航前更换BH—701—2C微动开关，更换ⅡKA—31安装架。6月6日航后检查了ABCY系统线路，发现ⅡKA—31减震交换平台有一插头进入杂质（有水迹、咖啡物等），更换了ⅡKA—31安装架并进行地面通电检查。地面通电检查结束后，整机放行单未按程序签字。

6月6日航前机组反映ABCY俯仰通道稳定有一次接不通，仪表员地面通电正常，后由机组通电正常。工作单记录完整、有效。

8. 残骸分布与勘察

B2610号飞机的主要残骸散落在西安市长安县鸣犊镇110°方位产河西岸，长约2000米，宽约1000米的范围内，飞机主要部件按从西北向东南走向分布。

经查驾驶舱残骸，中央操纵台偏航指偏37公里；正驾驶高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；马赫数表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小时；随机工程师仪表板的高度表980米；速度表562小时。

查1号前设备舱发现，ⅡKA—31减震交换平台后面的倾斜阻尼插头（Ⅲ7）和航向阻尼插头（Ⅲ8）错插。

9. 地面故障模拟试验：为验证Ⅲ7和Ⅲ8插头错插可能产生的后果，及1994年6月4日航后排故进行通电检查工作的真实性，按照俄方制造厂专家提供的“ABCY自动控制系统试验程序”，用正确和错插插头两种情况分别进行了地面模拟试验。试验结果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插头错插后，杆操纵状态下（事故飞行中所用操纵状态）转动驾驶盘，机外观察，看到副翼和方向舵联动这种不正常状态，此不正常状态仅用ABCY故障台的内检和自检程序搜索，在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上均反映不出来，说明1994年6月4日维修人员所用的通电检查方法虽然与俄方专家建议的相同，但不能检查出故障。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插而导致飞机空中解体的过程是：

1994年6月4日飞行后，决定更换ⅡKA—31减震交换平台，由于操作人员插错Ⅲ7、Ⅲ8插头，错插后地面通电试验又未检查出（1994年6月4日维修后未检查出，1994年6月6日起飞前未检查出），从而导致1994年6月6日带着Ⅲ7、Ⅲ8错插故障起飞。在起飞滑跑的后段，飞行员偏舵保持航向，产生偏航角速度，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，只是由于地面限制，飞行员并未感到飞机有倾斜摆动。但飞机离地后，很快形成明显飘摆。

正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号应传送方向舵舵机。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插，结果阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。此时飞行员感到飞机对操纵的反映异常（飞机起飞后很快就进入云层，一直是按仪表飞行）。因此保持飞行状态困难。

这是一起责任事故。直接原因是地面维修人员在更换ⅡKA—31安装架时，错插Ⅲ7、Ⅲ8插头，导致飞机的动稳定性变坏，使飞机失去控制，造成飞机空中解体。

四、责任处理建议

这起事故损失严重，影响很大，建议由检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处。

五、事故教训及措施建议

1. 这次空难充分暴露西北航空公司在机务维修工作中的漏洞，飞机维修人员无证上岗操作，维修某些关键部位没有制定安全操作规程和检查规定，以致错插插头酿成大祸，教训极为深刻。建议民航部门应专门对Ty—154M型飞机维修作相应规定，提出相应要求，行使加强对全国各航空公司机务维修管理的行业归口管理职责。

2. 本次空难，在特殊情况下机组虽然尽了最大努力，但未按飞行手册8.8.3规定处置。应加强对Ty—154M型机型驾驶人员专门进行紧急状态下的特殊培训，提高其应变能力。

3. Ty—154M型飞机在设计上级飞机的自检、内检系统及其他的缺陷，应由民航局通报给俄罗斯飞机制造厂。俄国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进俄国制造的飞机时，民航局应进行严格的型号合格审定工作。