胆囊炎

胆囊炎，包括急性胆囊炎和慢性胆囊炎，是由胆囊结石或其他原因引起的在胆囊内发生炎症反应的疾病。该疾病病因主要是由胆道梗阻、胆汁淤积引起的感染，胆道结石是导致胆道梗阻的主要原因。胆囊炎是一种常见的消化系统疾病，发病高风险人群主要为中老年人，并与性别、饮食习惯等因素有关。急性胆囊炎的发病率在女性中较高。

胆囊炎的主要症状包括右上腹部疼痛，可能伴有恶心、呕吐、厌食和便秘等症状。其中，急性胆囊炎病情发展较为迅速，疾病恶化时可能会产生胆囊穿孔等严重并发症。胆囊炎并不具有传染性。

治疗胆囊炎主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要为解痉止痛、抗感染和利胆等。当疾病严重或者病初发期无法通过药物治疗缓解症状时，需要考虑进行胆囊切除手术。胆囊炎的预防主要是保持良好的饮食习惯，避免口服导致胆囊结石形成的药物，如头孢曲松、避孕药等。

最新的研究成果表明，胆囊炎的发生与身体的免疫系统和病人的饮食习惯、药物摄入等因素有关。这一发现为胆囊炎的预防和治疗提供了新的思路。

病因

胆囊炎主要因胆道梗阻、胆汁淤积引起继发感染所致，导致梗阻的主要原因是胆道结石，而反复发生的感染可促进结石形成，从而进一步加重胆道梗阻，形成恶性循环。

急性结石性胆囊炎

初期炎症可能是因为结石直接损伤受压部位的黏膜引起的，后期细菌感染是在胆汁淤滞的条件下出现的。主要致病原因有胆囊管梗阻（导致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩，形成高浓度的胆汁，而高浓度胆汁具有细胞毒性，会对黏膜产生损伤）、细菌感染（致病菌可从肠道逆行至胆囊，在胆汁淤滞的环境下，致病菌更易于急剧繁殖）。

急性非结石性胆囊炎

病因目前并未研究清楚，通常在老年、危重患者中发生，也有研究认为此病是长期肠外营养、艾滋病的并发症。致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，病情发展十分迅速，因此更容易出现胆囊坏疽、穿孔。

慢性结石性胆囊炎

胆囊结石：是慢性胆囊炎的主要病因。结石可导致胆囊管反复梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎症反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。

细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻时，则可能导致肠源性细菌感染，也就是肠道细菌可通过胆管至胆囊，也可以由血液或淋巴途径到达胆囊。

其他：低纤维、高能量饮食可增加胆汁胆固醇含量增高，容易形成结石；某些药物可导致胆囊容易形成结石，如头孢曲松、避孕药等；体量快速降低，如不合理的减肥，也可能导致胆囊形成结石。

慢性非结石性胆囊炎

感染：肠源性细菌感染是主要原因。寄生虫、病毒感染是少数慢性胆囊炎的病因，如蛔虫、梨形鞭毛虫和人类免疫缺陷病毒（HIV）等。

胆囊排空障碍：胆囊排空障碍导致胆囊向肠道排出胆汁的时间延长，胆囊内胆汁淤积，胆囊增大，逐渐出现胆囊壁纤维化及慢性炎症细胞浸润。

胆囊缺血：胆囊壁血管病变、大型非胆道手术，以及败血症、休克、严重创伤等重症疾病，都可能造成长期的胆囊黏膜缺血和局部炎症反应、坏死。

代谢因素：某些原因致胆汁酸代谢障碍时，胆盐长期的化学性刺激、胰液反流亦可引起化学性慢性胆囊炎症。

症状

急性和慢性胆囊炎症状不同，轻症者症状局限于上腹部，重症者症状可波及全身；70%胆囊炎患者毫无症状。

早期症状

突然发作的右上腹剧烈绞痛，并向右肩背部放射常为胆囊炎的早期症状，常发生于进食大量脂肪之后，或夜间。

典型症状

急性结石性胆囊炎

常于夜间发作，开始时仅有上腹部胀痛不适，逐渐发展至阵发性绞痛；

疼痛剧烈时，会放射到右肩、肩胛和背部；

饱餐、进食油腻食物常诱发突然发作；

如果病情发展，疼痛会持续性、阵发性加剧；

一般合并轻至中度发热，一旦出现寒颤高热，则表明病情非常严重；

按压右上腹有疼痛，有的患者疼痛非常明显，整个腹部肌肉紧张、僵硬，按下去时疼痛，抬手起来更疼；

常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状；

少数患者可出现轻重不一的黄疸，即皮肤、眼睛黄染，尿液黄色加深。

急性非结石性胆囊炎

症状与急性胆囊炎类似，但更容易发生胆囊坏疽、穿孔等重症情况，表现为寒颤、高热、严重腹痛。

慢性胆囊炎

症状一般不典型，多在饱餐、进食油腻食物后出现上腹胀痛不适，腹痛程度因人而异，可能会牵涉到右肩背部，很少出现畏寒、高热和黄疸，可能伴有恶心、呕吐等症状。

因为胆囊结石导致的慢性胆囊炎常有胆源性消化不良，表现为嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等症状。

就医

由于急性胆囊炎起病迅速，而且少数严重者可危及生命，因此一旦出现上腹部阵发性绞痛时需要立即就医。

慢性胆囊炎是一种慢性疾病，如果早期没有及时控制病情，可能会发生胆囊纤维化、与周围组织粘连，产生消化不良症状，少数患者最终发生胆囊完全失去功能。因此，持续、反复发作上腹部胀痛不适时应及时就医。

诊断依据

医生会对患者进行相关的病史询问，观察是否具有胆囊炎的诊断可能。然后，医生会建议患者接受体格检查、血象检查、超声、CT、MRI等影像学检查，以此进一步确诊。

明确患者腹痛等不适是否由胆囊炎引起；

明确患者是否同时患有胆石症；

明确患者病情轻重缓急以及患者身体整体状况，以便制定治疗方案；

同时，需要与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌等症状相似的疾病相鉴别，排除这些疾病的可能性。

就诊科室

大多数情况下，患者由于出现上腹部胀痛不适，或者伴发恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，到消化内科就诊。当消化内科诊治判断需要进行外科手术时，会转至普外科。

一些慢性胆囊炎患者对自身病情较为了解，根据既往就诊经历可直接到普外科就诊。

若患者发病迅猛，症状严重，应尽快就诊于当地医院急诊科。

相关检查

病史和体检

详细的采集病史和体检是诊断胆囊炎的临床基础。患者需要回答医生的如下问题：

基本情况：包括患者的年龄、职业、是否吸烟、是否酗酒，婚姻及家人身体状况等。

发病时间：医生需要了解患者发病时是否有明显诱因及发病规律，以此协助诊断。

自觉症状：医生会问患者是否有腹胀腹痛，疼痛是否有放射至其他部位的情况，是否有其他消化系统的不适，是否有发热、寒战等症状，并了解各症状出现的特点，由此为做出诊断提供依据。

体格检查：医生会对患者进行全身全面的体格检查，由于腹部症状较为明显，医生会对腹部做重点查体。胆囊触痛征（又称阳性）是急性胆囊炎的典型体征，可作为诊断依据。

特别注意：对于危重的、严重创伤及长期应用肠外营养支持的病人，一旦出现右上腹疼痛并伴有发热时，应警惕发生急性非结石性胆囊炎。

影像学检查

急性结石性胆囊炎：超声检查可以观察到胆囊增大，囊壁增厚，水肿明显时可见双边征，结石显示强回声，其后有声影。CT、MRI检查都能协助诊断。对症状不典型的病人可用99mTc-EHIDA检查。

急性非结石性胆囊炎：发病早期不易用超声检查作出诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统核素扫描也可帮助诊断。

慢性胆囊炎：典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。胃肠道钡餐、胃镜、腹部CT、泌尿系静脉造影等检查可用于鉴别诊断。

鉴别诊断

这里简要介绍不同类型胆囊炎与其他疾病需要进行鉴别，然而，鉴别诊断必须由专业医生进行，患者和患者家属谨慎推测，以免造成不必要的病情延误与错误治疗。

急性结石性胆囊炎

需要注意与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病相鉴别。

急性非结石性胆囊炎

典型的腹痛症状常因为患者伴有的其他严重疾病而被掩盖，因此容易被误诊和延误治疗，医生会进行更多询问与检查进行仔细鉴别。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎的症状常与慢性消化道疾病等相似，医生可能会安排消化道钡餐、胃镜、腹部CT、泌尿系统静脉造影等检查可用于鉴别诊断。

治疗

治疗胆囊炎需要内科药物治疗及外科手术相结合，根据患者病情及综合情况确定最优治疗方案。如果选择手术治疗，目前常用腹腔镜胆囊切除术。

急性期治疗

当发生急性胆囊炎时，如果没有其他并发症，可考虑禁食水，解痉止痛，静脉给予营养支持、抗感染治疗等，待病情缓解后请外科医生评估是否需要手术治疗。

如果病情危急无缓解，或者已经明确了合并有化脓性胆囊炎或坏疽穿孔性胆囊炎，需尽早考虑急诊手术治疗。

急诊手术的适应证

发病后48-72小时内；

非手术治疗无效者或病情恶化者；

并发了胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎，或合并急性化脓性胆管炎或急性坏死性胰腺炎等。

对于急性非结石性胆囊炎，其非常容易病情恶化，发生坏疽穿孔，一经诊断，应及早进行手术治疗。

一般治疗

慢性胆囊炎患者在内科治疗的基础上，如果出现以下表现，则需考虑请外科医生会诊决定是否需手术治疗：

疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作；

检查提示，胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上，或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌者；

检查提示，胆囊壁呈陶瓷样改变；

经过专业医生评估为胆囊结石逐年增多和增大，或胆囊颈部结石嵌顿者，合并胆囊功能减退或障碍。

对无症状者或腹痛可能由其他并存疾病引起者，手术治疗要慎重。不能耐受手术的患者可选择非手术治疗，包括口服溶石药物、有机溶石剂直接穿刺胆囊溶石、体外震波碎石等，也可限制油腻食物的摄入并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗。

药物治疗

急性胆囊炎

解痉、镇痛的治疗：可用阿托品肌内注射、哌替啶（度冷丁）等，从而解除痉挛以减轻疼痛。

抗感染治疗：为了预防菌血症和化脓性并发症可使用抗生素，可以选用氨基苄青霉素、氯林可霉素和氨基醣甙类联合应用，或选用头孢羟唑或头孢呋辛治疗。更换抗生素时应根据临床症状血培养、胆汁培养、胆囊壁的细菌培养以及药物敏感试验等结果来决定。

利胆药物：口服50%硫酸镁，注意有腹泻者不可用，口服去氧胆酸片等。

慢性胆囊炎

利胆药物：50%硫酸镁口服、去氢胆酸片口服等。

溶石疗法：由胆固醇结石引起的胆囊炎，可用熊去氧胆酸或鹅去氧胆酸进行溶石治疗。在疗程结束后，继续治疗一段时间可预防复发。

中成药

清肝利胆类中成药可清利肝胆湿热，有助于消炎、利胆，主要治疗纳呆、胁痛、尿黄、苔腻、脉弦、疲倦乏力、肝郁气滞，肝胆湿热未清等症状。急、慢性胆囊炎均可用。

手术治疗

在此简要介绍部分手术方法，在实际手术时，外科医生需要根据患者全身情况及医院技术条件等因素而综合考虑。

胆囊切除术：常行微创腹腔镜下胆囊切除，在条件不允许的医疗机构可能需开腹行胆囊切除术；

部分胆囊切除术：估计分离胆囊床困难或可能出血的患者，可以保留胆囊床部分胆囊壁，将胆囊的其余部分切除。

胆囊造口术：对高危病人，尤其是合并有其他基础疾病的老年人，可先行造口术，进行减压引流，待3个月后再行胆囊切除。

超声引导下经皮经肝胆囊穿测引流术（PTGD）：此方法可降低胆囊内压，待急性期过去再择期行手术。PTGD适用于病情危重又不宜进行手术的化脓性胆囊炎患者。

中医治疗

传统中药在慢性胆囊炎治疗方面有悠久历史，可根据患者不同临床表现辨证施治，同时可配合中医其他治疗，如针灸、耳穴疗法、药物贴敷等。

预后

不同类型胆囊炎的预后不同，但多数患者预后良好。

治愈性

急性胆囊炎

恢复情况个体差异非常大，大部分患者预后良好，甚至痊愈；少部分患者病情恶化快、迅速重症化，可危及生命。

80岁以上的年龄是急性胆囊炎患者发病率和死亡率增高的一个危险因素。

慢性胆囊炎

在不接受手术的前提下，会持续存在，很难根治，可影响部分患者的生活质量及正常工作。

需要警惕慢性胆囊炎长期存在可使少数患者诱发胆囊癌或其他肝胆胰恶性疾病，也需要警惕其急性发作、病情快速恶化。

危害性

胆囊炎可能引起胆囊坏死、化脓或穿孔，病情凶险，严重时可危及患者生命。

慢性胆囊炎可迁延不愈，长期引起腹胀、厌油腻、嗳气、上腹痛、发热等症状，影响患者生活质量。

既往患胆囊炎，日常需要一定程度限制脂类的摄入，以防再发，会对患者生活质量产生一定影响。

并发症

急性胆源性胰腺炎

这是一种严重的并发症，对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，需要尽快进行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。对于急性胆源性胰腺炎伴胆囊结石、胆囊炎的患者，宜尽早行胆囊切除，防止急性胰腺炎复发。

Mirizzi综合征

Mirizzi综合征与一些先天性的胆囊、胆囊管的形状、长度等有关，从而导致炎症反应反复发作，可能会导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。Mirizzi综合征患者的治疗以外科手术为主。

结石性肠梗阻

结石性肠梗阻约占所有肠梗阻的1%，是在胆囊与肠道间形成瘘管，以胆囊十二指肠瘘最为常见，占68%。因结石通过瘘管进入肠道所致，多于回盲部发生肠梗阻。结石性肠梗阻的治疗以外科干预解除梗阻为主。

胆囊癌

胆囊癌是慢性胆囊炎、胆囊结石最为严重的并发症。除了临床表现（如右侧肋区疼痛、包块、黄疸等）和实验室检查以外，胆囊癌诊断主要依赖影像学检查，包括腹部超声、CT、MRI和内镜超声等。由于胆囊癌预后较差，高度怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应预防性切除胆囊。